【糖尿病】のケアプラン文例
血糖コントロール・低血糖時の対応・フットケア｜関連する状態：2型糖尿病・インスリン・血糖コントロール・糖尿病性神経障害
血糖コントロールと合併症予防を軸にした文例です。食べる楽しみを損なわずに管理を続ける視点、低血糖への対応、フットケアまで含めています。
内科の病気・医療
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
好きなものを食べたいが、血糖値も気になる
インスリン注射を続けて、合併症を防ぎたい
足を悪くしないよう気をつけたい
入院せずに自宅で生活を続けたい
血糖値を安定させて、元気に過ごしたい
注射の手技に自信がないので、確認してほしい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
食事管理が難しいので、専門職に相談したい
インスリンの管理ができているか心配である
低血糖を起こさないか不安である
本人の好みも大事にしながら、健康を保ってほしい
定期的な受診を続けてほしい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
2型糖尿病があり、血糖コントロールが不安定な状態である
食事療法の理解が十分でなく、間食が多い傾向が見られる
インスリン自己注射の手技に不安があり、確認と支援が必要である
糖尿病性神経障害により足病変のリスクが高く、フットケアが必要である
低血糖症状への対応方法について、本人・家族の理解が求められる
視力低下があり、インスリン単位の目盛りの確認が困難になりつつある
シックデイ（発熱・下痢時）の対応について理解が不十分である
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
血糖コントロールを安定させ、合併症を予防できるよう支援します。
食べる楽しみを大切にしながら、無理のない食事管理を目指します。
医療職と連携し、インスリン管理と低血糖の予防を徹底します。
足病変の早期発見・予防に努めます。
定期受診を継続し、病状の変化に早期対応できる体制を整えます。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
血糖値を安定させて、合併症を防ぎたい
インスリン注射を安全に続けたい
食事を楽しみながら、体調を管理したい
足のトラブルを防ぎたい
低血糖を起こさず、安心して生活したい
定期的に受診を続けたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
血糖値が安定し、合併症の進行なく生活できる
インスリン自己注射を安全に継続できる
低血糖・高血糖による緊急搬送なく、在宅生活を継続できる
足病変を起こさず、歩行機能を維持できる
定期受診を継続し、主治医の指示に沿った生活が送れる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
指示された時間にインスリン注射ができる
血糖自己測定を毎日実施し、記録できる
訪問看護師の助言のもと、間食の回数を減らせる
毎日足の観察を行い、異常があれば連絡できる
低血糖時の対処法（補食）を理解し、実施できる
月1回の定期受診を継続できる
シックデイ時の対応（水分摂取・受診の目安）を理解できる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
インスリンの管理と血糖測定の確認、フットケアを行う
血糖値に配慮した食事内容の栄養指導を行う
食事内容に配慮して食事の準備と買い物を行う
入浴時に皮膚と足の状態を観察する
糖尿病内科の定期受診に同行し、検査結果を共有する
服薬管理を支援し、飲み忘れ・残薬を確認する
低血糖時の症状と対応（ブドウ糖の摂取・連絡先）を本人・家族・各事業所で共有する
体重と血糖値を定期的に記録し、関係者で共有する
体調不良時（シックデイ）の対応手順を主治医と作成し、本人・家族・事業所で共有する
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
血糖値は空腹時120〜140mg/dLで概ね安定して推移している。
インスリン自己注射は手順書を用いて自立して実施できている。
訪問看護師によるフットケアにより、足白癬の改善が見られる。
間食の回数が減り、体重は前回より1.5kg減少した。
低血糖症状の訴えが1回あったが、補食で対応できたことを確認した。
「甘いものを我慢するのがつらい」との発言があり、管理栄養士と相談する予定である。
主任ケアマネの視点：糖尿病の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- 食事と服薬（インスリンを含む）を、誰が・どこまで管理しているか
- 低血糖のときの症状を、ご本人や家族が知っていて、対応できるか
- 足の傷や、しびれ、見えにくさなど、合併症につながる変化
プランに入れておきたい連携
- 食事の支援や配食を入れる場合は、主治医の指示に沿った内容かを確かめる
- 足の観察やフットケアを、訪問看護や通所でどう担うかを決める
モニタリングで見る変化
- 食事の回数・内容と、低血糖や体調不良のエピソード
- 足の傷・皮膚の変化と、受診の状況
糖尿病に関連する場面別の文例
場面ごとにさらに多くの文例を掲載しています。
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）