【パーキンソン病】のケアプラン文例
服薬時間の厳守と、すくみ足・オンオフ現象への対応｜関連する状態：パーキンソン症候群・すくみ足・振戦・オンオフ現象
動作緩慢・すくみ足・オンオフ現象といったパーキンソン病特有の症状に対応した文例です。服薬時間の厳守と転倒予防、症状の日内変動に応じた支援を扱います。
脳・神経・こころ
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
転ばずに、自分で歩けるようになりたい
薬が効いているうちに、やりたいことをやりたい
動きにくくても、身の回りのことは自分でしたい
外出する機会を持ち続けたい
できるだけ長く自宅で暮らしたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
すくみ足での転倒が心配である
薬の時間をきちんと守れるようにしてほしい
調子の良い時間と悪い時間の差が大きく、対応に困っている
リハビリを継続して、動ける状態を保ってほしい
介護の負担が大きいので、支援を受けたい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
パーキンソン病による動作緩慢・すくみ足があり、転倒リスクが高い
薬効の日内変動（オンオフ現象）により、ADLの自立度に大きな差が生じている
服薬時間の厳守が症状コントロールに不可欠であるが、自己管理が不確実である
姿勢反射障害により、方向転換時や狭い場所での転倒が生じやすい
嚥下機能・構音機能の低下が進行しており、誤嚥と意思疎通の困難が懸念される
起立性低血圧があり、立ち上がり時のふらつきに注意が必要である
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
服薬時間を確実に守り、症状のコントロールを図ります。
転倒を予防し、安全に移動できる環境と方法を整えます。
薬が効いている時間帯を活かした生活リズムを組み立てます。
リハビリテーションを継続し、身体機能の維持を図ります。
症状の進行に応じて、柔軟に支援内容を見直していきます。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
転倒せずに、安全に移動したい
薬を決まった時間に飲んで、症状を安定させたい
動ける時間帯を活かして、生活を組み立てたい
リハビリを続けて、身体機能を維持したい
むせずに食事を摂りたい
自宅での生活を続けたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
転倒することなく、在宅生活を継続できる
服薬管理が確実に行われ、症状が安定して経過する
リハビリを継続し、現在の歩行能力を維持できる
日常生活動作の自立度を維持できる
誤嚥なく、安全に食事を継続できる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
服薬時間にアラームを設定し、決まった時間に服薬できる
すくみ足が生じたとき、声かけや視覚的な目印を使って歩き出せる
週2回の訪問リハビリテーションを継続できる
手すりを使用して、安全に方向転換ができる
薬が効いている時間帯に入浴や外出ができる
嚥下体操を毎日実施できる
立ち上がる際は一呼吸おいてから動作を開始できる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
歩行訓練と、すくみ足が出たときの対応（かけ声・目印）を練習する
服薬管理と、薬の効き（オン・オフ）の観察を行い、主治医に報告する
薬の効いている時間帯に合わせて訪問し、入浴と整容を介助する
歩行器・手すり・特殊寝台で転倒を予防する
動線上に手すりを設置し、段差を解消する
機能訓練と入浴を行い、症状の変動を観察する
神経内科の定期受診で薬剤を調整し、病状を関係者で共有する
嚥下と構音の機能訓練を行い、食事形態と会話の工夫を伝える
起き上がる前にゆっくり座り、立ち上がってから数秒待って歩き出す
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
服薬アラームの設定により、服薬時間の遵守ができている。
すくみ足に対し、床の目印をまたぐ方法が有効であることを確認した。
訪問リハビリを週2回継続し、歩行能力は維持されている。
前回モニタリング以降、転倒は1回あったが受傷はなかった。
オンオフの変動が大きくなっており、主治医へ報告し薬剤調整を依頼した。
食事中のむせ込みが増えており、言語聴覚士による評価を追加する予定である。
主任ケアマネの視点：パーキンソン病の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- 薬の効き目が切れる時間帯に、動きにくさや転びやすさが出ていないか（1日の中の波）
- すくみ足、方向転換、立ち上がりなど、転倒につながりやすい動作
- 飲み込みにくさ、便秘、立ちくらみなど、動作以外の症状
プランに入れておきたい連携
- 服薬の時間が生活やサービスの時間とずれないよう、訪問や通所の時間を組み立てる
- 症状の変化は、訪問看護やリハビリ職から主治医に伝わる流れをつくっておく
モニタリングで見る変化
- 動ける時間帯と動きにくい時間帯の変化
- むせ、体重の減少、転倒の回数
パーキンソン病に関連する場面別の文例
場面ごとにさらに多くの文例を掲載しています。
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）