【転倒・骨折】のケアプラン文例
骨折後のリハビリと、恐怖心による活動低下を防ぐ｜関連する状態：大腿骨頸部骨折・圧迫骨折・骨粗鬆症・転倒予防
骨折後のリハビリと再転倒予防を軸にした文例です。転倒への恐怖心から活動量が落ち、廃用が進む悪循環を防ぐ視点を含めています。
骨・関節・動くこと
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
また転ぶのが怖い。安心して家の中を歩きたい
骨折する前のように、自分で買い物に行きたい
痛みなく生活したい
リハビリを頑張って、元の生活に戻りたい
人の世話にならず、自分の足で歩きたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
もう二度と転倒させたくない
家の中の危険な場所を改善してほしい
一人でいる時間の安全が心配である
骨密度が低下しているため、再骨折を防ぎたい
動かないと弱ってしまうので、適度に体を動かしてほしい
夜間にトイレへ行くときが特に心配である
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
大腿骨頸部骨折の術後であり、歩行能力の低下と転倒への恐怖心が認められる
下肢筋力とバランス機能の低下により、転倒リスクが高い状態である
自宅内の段差・敷居が転倒要因となっており、住環境の整備が必要である
骨粗鬆症があり、再骨折のリスクが高い
活動量の低下から、廃用症候群への進行が懸念される
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
転倒を予防し、再骨折のない生活を維持できるよう支援します。
「また歩きたい」という意欲を支え、段階的に活動範囲を広げます。
住環境を整備し、安全に移動できる環境を確保します。
骨粗鬆症治療の継続を支援し、再骨折を予防します。
閉じこもりを防ぎ、活動量を維持できるよう関わります。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
転倒せずに、安全に生活したい
痛みを軽減し、快適に過ごしたい
下肢の筋力をつけて、歩行を安定させたい
再び骨折することを防ぎたい
自分で買い物や外出ができるようになりたい
家の中の危険な場所を減らしたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
転倒することなく、在宅生活を継続できる
屋内を杖歩行で自立して移動できる
骨粗鬆症の治療を継続し、再骨折を予防できる
週1回、屋外に出る習慣を維持できる
下肢筋力が維持され、活動量が保たれる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
歩行器を使用して、屋内をふらつきなく移動できる
週2回の通所リハビリテーションで下肢筋力訓練に取り組める
自宅内の段差が解消され、つまずきがなくなる
処方された骨粗鬆症治療薬を継続して服用できる
痛みが軽減し、夜間に良眠が得られる
毎日決められた自主訓練（立ち上がり運動）ができる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
下肢筋力訓練とバランス訓練を行い、転倒を予防する
自宅内の動作訓練と自主トレーニングを指導する
手すりの設置、段差の解消、滑り止めの設置を行う
歩行器・杖・特殊寝台で移動と起居を安全にし、シャワーチェアで入浴の負担を減らす
買い物・掃除など転倒の危険がある家事を行う
痛みの管理、服薬の確認、全身状態の観察を行う
定期受診に同行し、骨折の治りと骨粗鬆症の治療について主治医と情報を共有する
履物・照明・動線を整え、夜間は必ず灯りをつけて移動する
夜間はポータブルトイレとセンサーライトを使い、トイレまでの移動を減らす
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
手すり設置後、トイレ・浴室への移動が安定している。
通所リハビリを週2回継続し、下肢筋力の改善が見られる。
前回モニタリング以降、転倒は発生していない。
疼痛の訴えは軽減し、鎮痛剤の使用回数が減っている。
「近所まで歩いてみたい」との発言があり、屋外歩行の練習を開始した。
夜間トイレ時のふらつきがあり、ポータブルトイレの併用を提案した。
主任ケアマネの視点：転倒・骨折の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- いつ・どこで・何をしていて転んだか（夜間のトイレ、段差、急な立ち上がりなど）
- ふらつきにつながる服薬や、骨粗しょう症の治療が続いているか
- 転倒への不安から、外出や活動を控えるようになっていないか
プランに入れておきたい連携
- 住環境の見直しは、福祉用具専門相談員やリハビリ職と一緒に動線で確かめる
- 骨折後の動作の制限（体重をかけてよい範囲など）を、主治医やリハビリ職から聞いて共有する
モニタリングで見る変化
- 転倒・つまずき・ヒヤリとした場面の回数と、場所
- 活動量や外出の頻度が戻っているか
転倒・骨折に関連する場面別の文例
場面ごとにさらに多くの文例を掲載しています。
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）