【うつ・精神疾患】のケアプラン文例
ご本人のペースを尊重した生活リズムの回復｜関連する状態：うつ病・抑うつ状態・意欲低下・閉じこもり・精神科訪問看護
意欲の低下や閉じこもりに対し、ご本人のペースを尊重しながら生活リズムとセルフケアの回復を支える文例です。ご家族が抱え込まないための支援も含めています。
脳・神経・こころ
統合失調症は、服薬の継続や精神科訪問看護との連携など、この病気ならではの文例を専用のページにまとめました。統合失調症のケアプラン文例（55文例） →
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
気持ちが沈む日が多いが、少しずつ元気になりたい
人と関わるのは疲れるが、一人でいるのもつらい
夜、眠れるようになりたい
薬は飲み続けたい
自分のペースで過ごしたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
閉じこもりがちなので、外に出る機会を作ってほしい
服薬を続けられるように支援してほしい
本人を追い詰めないように関わってほしい
食事や入浴ができているか見守ってほしい
家族としてどう接すればよいか教えてほしい
どこに相談すればよいのか分からず、家族も疲れている
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
抑うつ状態により、意欲および活動性の低下が見られる
閉じこもりがちで、生活リズムが不規則になっている
服薬の自己管理が不安定であり、中断のリスクがある
食事・入浴などのセルフケアが低下している
家族が対応に悩んでおり、家族への支援が必要である
家族が相談先を持たず、孤立した状態で介護を担っている
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
ご本人のペースを尊重し、無理のない範囲で生活を整えます。
服薬と通院を継続できるよう支援します。
少しずつ活動と交流の機会を広げ、孤立を防ぎます。
生活リズムを整え、セルフケアの回復を支えます。
ご家族が孤立しないよう、相談先と関わり方を共有します。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
気持ちの落ち込みが和らぎ、穏やかに過ごしたい
生活のリズムを整えたい
服薬と通院を続けたい
無理のない範囲で人と関わりたい
食事や入浴などを自分でできるようになりたい
家族に負担をかけずに過ごしたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
症状が安定し、自宅での生活を継続できる
服薬と通院を継続できる
生活リズムが整い、日中の活動ができる
セルフケア（食事・入浴・整容）を行うことができる
家族が安心して本人と関わることができる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
決まった時間に起床・就寝することができる
処方された薬を毎日服用できる
週1回、通所介護に参加できる
週2回以上、入浴することができる
月1回の受診を継続できる
訪問時に体調や気持ちを話すことができる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
本人のペースに合わせて声をかけながら、掃除・調理などの生活援助を行う
症状の観察、服薬の支援、困りごとの相談を行う
日中の活動と他者との交流の機会をつくる
精神科の定期受診に同行し、症状の変化を主治医に伝える
お薬カレンダーで服薬を管理し、訪問時に確認する
疾患の理解と関わり方（励まさない・急がせない）を家族と共有する
保健センター等の相談窓口とつながり、必要時に連携する
安心して話せる関係をつくり、定期的に話を聞く時間を持つ
家族が使える相談窓口と家族会を案内する
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
起床・就寝の時間が安定してきており、生活リズムが整いつつある。
服薬は毎日継続できており、中断は見られていない。
通所介護に週1回参加できるようになり、他者との会話も見られる。
入浴の回数が週2回に増え、セルフケアの改善が見られる。
「調子の悪い日もある」との発言があり、無理をしない関わりを継続する。
家族より「以前より話をするようになった」との発言が聞かれた。
家族へ相談窓口の情報を提供し、「話せる場ができた」との発言があった。
主任ケアマネの視点：うつ病・抑うつの方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- 気持ちの落ち込みが、食事・睡眠・身だしなみ・外出のどこに出ているか
- 物忘れがあるときは、気分の落ち込みによるものか認知症によるものかを、主治医の見立てで確かめる
- 「消えてしまいたい」など、気になる言葉が出ていないか（出ていたら、ためらわず主治医につなぐ）
プランに入れておきたい連携
- 精神科や心療内科の主治医と、服薬の継続や受診の状況を共有する
- 無理に外出を勧めるより、ご本人のペースで関われる場を一緒に探す
モニタリングで見る変化
- 睡眠・食事量・活動量の変化
- 表情や言葉の変化と、服薬が続いているか
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）