【COPD・呼吸器疾患】のケアプラン文例
息切れの軽減と急性増悪の予防、在宅酸素の管理｜関連する状態：慢性閉塞性肺疾患・在宅酸素療法・肺気腫・呼吸困難
労作時の呼吸困難と急性増悪の予防を軸にした文例です。在宅酸素療法の管理、動作の工夫、感染予防、そして呼吸筋を支える栄養管理まで含めています。
内科の病気・医療
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
息切れせずに、家の中を動けるようになりたい
酸素をつけていても、外出したい
禁煙を続けたい
入院を繰り返したくない
自分のペースで生活したい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
呼吸が苦しそうで心配である
酸素機器の管理を確実にしてほしい
風邪などをきっかけに悪化しないようにしてほしい
本人が無理をしないか心配である
動けなくなると困るので、体力を保ってほしい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
COPDにより労作時の呼吸困難が強く、日常生活動作が制限されている
在宅酸素療法を導入しており、機器の管理と火気に関する安全確保が必要である
呼吸器感染を契機とした急性増悪を繰り返しており、予防が課題である
息切れへの不安から活動量が低下し、廃用の進行が懸念される
栄養状態の低下が見られ、呼吸筋の維持に影響が及んでいる
在宅酸素使用中の火気の取り扱いについて、安全確認が必要である
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
呼吸困難の軽減を図り、生活の質を維持できるよう支援します。
急性増悪を予防し、入院を繰り返さない生活を目指します。
在宅酸素療法を安全に継続できる環境を整えます。
呼吸法や動作の工夫を身につけ、活動量を維持できるよう支援します。
栄養管理により、呼吸筋の維持を図ります。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
息切れを軽くして、日常生活を送りたい
酸素を使いながらも、安全に生活したい
感染症にかからず、悪化を防ぎたい
体力を維持したい
入浴などの動作を楽に行いたい
外出の機会を持ちたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
急性増悪による入院なく、在宅生活を継続できる
在宅酸素療法を安全に継続できる
呼吸困難が軽減し、日常生活動作を行うことができる
栄養状態が維持され、体重が保たれる
活動量を維持し、廃用の進行を防ぐことができる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
口すぼめ呼吸を習得し、息切れ時に実施できる
酸素流量を指示どおりに管理できる
手洗い・うがい・予防接種により感染予防ができる
動作を分けてゆっくり行うことで、息切れなく入浴できる
1日3食、食事を摂ることができる
週2回の通所リハビリテーションに参加できる
酸素使用中の火気の危険性を理解し、安全に使用できる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
呼吸状態・SpO2を観察し、在宅酸素療法の流量と機器の使用状況を確認する
口すぼめ呼吸・排痰法・日常動作での息切れの少ない動き方を練習する
呼吸状態に配慮して休憩をはさみながら入浴を介助する
体調を確認したうえで、下肢筋力と持久力の運動療法を行う
高エネルギー・高たんぱくの食事内容を助言し、体重の推移を確認する
シャワーチェア・手すりで入浴と移動の動作負担を減らす
増悪時の症状の目安と対応手順を主治医と確認し、本人・家族・関係者で共有する
予防接種を受け、室内の換気・加湿と手洗いを続ける
在宅酸素の使用中は火気を近づけないことを本人・家族と確認し、住環境を点検する
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
口すぼめ呼吸を習得でき、息切れ時に自ら実施できている。
酸素流量の管理は適切に行えており、機器のトラブルもない。
前回モニタリング以降、急性増悪による入院はない。
入浴時に動作を分けることで、息切れが軽減している。
体重は横ばいで推移しており、栄養状態は維持されている。
冬季に向けて、予防接種と感染予防について再確認を行った。
主任ケアマネの視点：COPD（慢性閉塞性肺疾患）の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- 入浴・更衣・階段など、息切れが出る動作と、休みながらならできることの見極め
- 在宅酸素を使っている場合、機器の扱い、外出時の携帯、火気から離すことが守れているか
- 風邪などをきっかけに急に悪くなったことがあるか、そのときの受診の流れ
プランに入れておきたい連携
- 訪問看護やリハビリ職と、息切れの少ない動作のしかたを共有する
- 酸素の業者の連絡先と、停電や故障のときの対応を、家族と事業所で確かめておく
モニタリングで見る変化
- 息切れで休む回数、外出の頻度
- 発熱や痰の変化、受診・入院の有無
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）