【人工透析・慢性腎臓病】のケアプラン文例
週3回の通院支援と、シャント・水分・食事の管理｜関連する状態：血液透析・腎不全・シャント管理・食事制限
週3回の通院透析を続けながら在宅生活を維持するための文例です。通院支援、透析後の体調変動、食事・水分制限、シャント管理という透析特有の課題を扱います。
内科の病気・医療
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
透析を続けながら、自宅で生活したい
通院の負担を減らしたい
食事制限があっても、食べる楽しみは持ちたい
体力を維持したい
家族に負担をかけたくない
透析の日は疲れるので、無理のない予定にしたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
通院の送迎が負担なので、支援を受けたい
食事管理（塩分・カリウム・水分）が難しい
透析後の体調の変化が心配である
シャントの管理を確実にしてほしい
本人が無理をしないようにしてほしい
災害時に透析が受けられるか不安である
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
週3回の血液透析が必要であり、通院に関する支援が不可欠である
透析後の倦怠感・血圧低下により、日常生活動作が低下する時間帯がある
食事・水分制限の自己管理が困難であり、支援が必要である
シャント部の管理と閉塞予防について、継続的な観察が必要である
通院と透析による疲労から、活動量が低下している
災害時の透析継続について、事前の備えが十分でない
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
透析を継続しながら、在宅生活を安定して送れるよう支援します。
通院の負担を軽減し、治療を確実に継続できる体制を整えます。
食事・水分管理を支援し、透析間の体重増加を適正に保ちます。
シャントの管理を徹底し、透析の継続に必要な血管を守ります。
透析日と非透析日のリズムに合わせた生活を組み立てます。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
透析を続けながら、自宅で安定して生活したい
通院を無理なく続けたい
食事や水分の管理を続けたい
シャントを守り、透析を継続したい
透析後も安全に過ごしたい
体力を維持したい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
週3回の透析を継続し、在宅生活を維持できる
食事・水分管理により、透析間の体重増加が適正に保たれる
シャントのトラブルなく、透析を継続できる
通院が負担なく継続できる
体力が維持され、日常生活動作を行うことができる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
通院支援を利用し、週3回の透析に通うことができる
1日の水分摂取量を守ることができる
シャント部の観察（音・拍動）を毎日行うことができる
透析後は無理をせず、休息をとることができる
塩分・カリウムを控えた食事を継続できる
非透析日に軽い運動を行うことができる
災害時の連絡先・代替施設について把握できる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
透析日の通院に付き添い、乗り降りを介助する
シャントの管理と全身状態の観察、血圧測定を行う
塩分・カリウム・リン・水分の制限に沿った食事内容を指導する
食事制限に配慮して調理と買い物を行う
透析のない日に通所で活動の機会と入浴を確保する
透析施設と主治医に生活の状況を伝え、体調の変化を共有する
移動と入浴の負担を減らす用具を導入する
体重と血圧を毎日記録し、透析日に持参する
災害時に透析を続けるための情報（透析条件・受け入れ先）を整理し、家族と共有する
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
週3回の透析に欠席なく通院できている。
透析間の体重増加は適正な範囲に収まっている。
シャント音の確認を毎日実施できており、トラブルは生じていない。
透析後の倦怠感が強い日があるため、訪問介護の時間帯を調整した。
水分摂取量の管理について本人から相談があり、管理栄養士へつないだ。
非透析日の通所介護利用が定着し、活動量が確保できている。
主任ケアマネの視点：腎臓病・透析の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- 透析日と透析のない日で、疲れ方や動ける範囲がどう違うか
- 主治医から出ている水分・食事の制限と、家での食事の準備を誰が担っているか
- 通院の送迎の手段と、天候や体調で行けないときの代わりの手段
プランに入れておきたい連携
- 透析の施設とサービス事業所で、体調の変化や注意点（シャントのある腕での血圧測定を避けるなど）を共有する
- 透析のない日にサービスを集めるなど、生活のリズムを透析の予定から組み立てる
モニタリングで見る変化
- 透析のない日の過ごし方と、疲労の強さ
- 食事量・体重の変化と、透析の施設から伝えられた注意
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）