【褥瘡（床ずれ）】のケアプラン文例
体の圧を分散し、栄養と清潔を整えて、治すことと防ぐことを両立｜関連する状態：床ずれ・褥瘡予防・体位変換・体圧分散・寝たきり・発赤
寝ている時間や座っている時間が長い方の、褥瘡（床ずれ）の文例です。体にかかる圧を分散する、栄養をとる、皮膚を清潔に保つという3つの視点から、治すことと新たにつくらないことを支えます。
内科の病気・医療
最終更新：2026年9月25日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
痛みのない体で、ゆっくり眠りたい
床ずれを早く治したい
寝てばかりではなく、座って過ごす時間もつくりたい
家族の手をわずらわせすぎないようにしたい
住み慣れた家で療養を続けたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
床ずれが悪くならないか心配である
体の向きを変える方法やタイミングを教えてほしい
夜間の体位変換が負担になっている
食事量が減っており、栄養が足りているか心配である
専門職に、傷の状態を定期的に見てほしい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
自力での寝返りが難しく、同じ姿勢で過ごす時間が長いため、仙骨部に褥瘡が生じている
食事量の減少により低栄養の状態にあり、創の治りにくさにつながっている
おむつを使用しており、排泄物による皮膚の汚れと湿りが褥瘡の悪化要因になっている
車いすに座る時間が長く、座面での圧迫が続いている
家族による体位変換が夜間も続いており、介護負担が大きい
かかと・くるぶしなど骨の出ている部分に発赤があり、新たな褥瘡のリスクが高い
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
体圧分散用具と体位変換で圧迫を減らし、褥瘡の改善と新たな発生の予防を図ります。
栄養状態を整え、創が治りやすい体づくりを支援します。
皮膚の清潔と保湿を保ち、排泄物による皮膚のトラブルを防ぎます。
主治医・訪問看護と連携し、創の状態に応じたケアを行います。
ご家族の負担に配慮し、無理なく続けられる介護の方法を一緒に考えます。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
床ずれを治して、痛みなく過ごしたい
新しい床ずれをつくらないようにしたい
しっかり食べて、体力をつけたい
皮膚を清潔に保ちたい
座って過ごす時間を、安全に持ちたい
家族の介護の負担を減らしたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
褥瘡が治癒し、新たな褥瘡をつくらずに生活できる
栄養状態が改善し、体力が保たれる
皮膚のトラブルなく、清潔に過ごすことができる
家族が無理なく介護を続けることができる
離床の時間を持ち、生活にメリハリがつく
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
体圧分散マットレスを使い、仙骨部の発赤が小さくなる
主治医・訪問看護と決めた間隔で、体の向きを変えることができる
食事と栄養補助食品で、必要なエネルギー量をとることができる
おむつ交換のたびに皮膚を清潔にし、保湿することができる
車いすでは除圧クッションを使い、座る時間を決めて過ごすことができる
週1回以上、訪問看護による創の確認を受けることができる
家族が、体位変換の方法を身につけることができる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
創の観察と処置、皮膚の状態の確認を行い、主治医に報告する
床ずれ防止用具（体圧分散マットレス）・体位変換器を導入し、状態に合わせて見直す
おむつ交換・清拭と体位変換を行い、皮膚の発赤を観察して記録する
自宅の浴槽での入浴が難しいときは訪問入浴で全身の清潔を保ち、皮膚の状態を確認する
食事内容と体重を確認し、たんぱく質とエネルギーのとり方を助言する
座面の除圧クッションと座り方を確認し、座る時間の目安を決める
定期の往診で全身状態と創を診察し、処置の方針を決める
日中の体位変換と、発赤に気づいたときの連絡を家族が担う
創の大きさ・深さなどの状態と処置の方法を、関係者でそろえる
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
体圧分散マットレスの導入後、仙骨部の発赤は小さくなっている。
訪問看護の報告では、褥瘡は治癒に向かっている。
食事量は7割程度に増え、栄養補助食品も1日1本飲めている。
おむつ交換時の清拭と保湿が習慣になり、皮膚の湿りは改善している。
かかとに新たな発赤がみられたため、除圧の方法を見直した。
家族は体位変換の方法に慣れてきたが、夜間の負担は続いている。
車いすでは除圧クッションを使い、座る時間を1回1時間程度にしている。
主任ケアマネの視点：褥瘡（床ずれ）の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。制度の扱いは、保険者（市町村）の判断や改定で変わることがあります。
アセスメントで確かめること
- 自分で寝返りができるか。同じ姿勢で過ごす時間が、寝ているときと座っているときでそれぞれどれくらいか
- 食事量・体重・むくみなど、栄養状態のサイン
- 排泄物や汗による皮膚の湿り。仙骨・かかと・くるぶしなど、骨の出ているところの赤み
プランに入れておきたい連携
- 床ずれ防止用具と体位変換器は福祉用具貸与の対象です。要支援・要介護1の方は原則として対象外で、例外給付の手続きが要ります
- 深い褥瘡では、主治医の特別訪問看護指示書によって、一定の期間、医療保険で頻回の訪問看護が受けられることがあります。訪問看護ステーションと確認する
- 創の状態と処置の方法を、訪問看護・訪問介護・家族でそろえる
モニタリングで見る変化
- 赤み・創の大きさの変化（同じ部位で比べる）
- 食事量と体重
- 家族の夜間の負担
褥瘡（床ずれ）に関連する場面別の文例
場面ごとにさらに多くの文例を掲載しています。
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
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