【低栄養・脱水】のケアプラン文例
体重減少と脱水を止め、食べる力を取り戻す｜関連する状態：低栄養状態・体重減少・脱水・食事摂取量の低下・栄養改善
食事量が減り体重が落ちていく低栄養と、繰り返す脱水への文例です。食欲低下の背景（口腔の問題・調理困難）まで踏み込んで解決する視点でまとめています。
食べる・暮らし・人生の最終段階
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
しっかり食べて、体力をつけたい
食欲がないが、少しでも食べたい
好きなものを食べたい
痩せてきたので、体重を戻したい
水分をとるのが億劫だが、体調は崩したくない
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
食事量が減っているので心配である
何を食べさせればよいか知りたい
脱水で入院したことがあるので、繰り返したくない
調理の支援を受けたい
体重が減り続けるのが心配である
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
食事摂取量の低下により、体重減少と低栄養状態が進行している
水分摂取量が不足しており、脱水による体調不良を繰り返している
食欲低下の背景に、義歯の不適合と口腔内の問題がある
買い物・調理が困難となり、食事内容が偏っている
低栄養により筋力低下が進行し、活動量が低下している
食事に対する意欲の低下があり、その背景の把握が必要である
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
必要な栄養と水分を確保し、低栄養・脱水の改善を図ります。
食欲低下の原因を多職種で検討し、対応します。
食べる楽しみを大切にしながら、無理のない栄養改善を目指します。
口腔の問題を解決し、食べる機能を整えます。
体重・食事量を継続的に把握し、変化に早期対応します。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
しっかり食事をとって、体力を回復したい
水分をこまめにとり、脱水を防ぎたい
おいしく食べられるようにしたい
体重の減少を止めたい
買い物や調理の負担を減らしたい
入院せずに自宅で過ごしたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
必要な栄養量が確保され、体重が回復する
脱水による入院なく、在宅生活を継続できる
食事を楽しみとして継続できる
低栄養が改善し、活動量が維持される
口腔機能が改善し、食べやすい状態が保たれる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
1日3食、食事を摂ることができる
1日に必要な水分量を摂取することができる
体重の減少が止まり、横ばいで推移する
義歯の調整により、痛みなく食事ができる
配食サービスを利用し、栄養バランスの整った食事がとれる
毎日体重を測定し、記録することができる
好みに合わせた食事を用意することで、食事量が増える
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
栄養状態を評価し、食事内容と栄養補助食品の使い方を助言する
栄養状態と脱水の徴候（皮膚・口の渇き・尿量）を観察し、体重を管理する
栄養バランスのとれた食事を配達し、手渡し時に安否を確認する
食べやすい形態に配慮して調理と買い物を行う
義歯の調整と口腔ケアを行い、噛める状態を整える
食事場面を観察し、水分摂取を声かけする
栄養補助食品の活用や検査について主治医と相談する
体重と食事摂取量を記録し、関係者で共有する
食べたいものを聞き取り、献立に取り入れる
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
配食サービスの利用により、1日3食の摂取が定着している。
義歯調整後、食事時の痛みの訴えがなくなり、摂取量が増えている。
体重は前回より0.5kg増加し、減少に歯止めがかかっている。
水分摂取量は目標量を概ね確保できている。
脱水による体調不良はなく経過している。
「食事が楽しみになった」との発言が聞かれた。
好物を取り入れたことで、食事への意欲が向上している。
主任ケアマネの視点：低栄養・脱水の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- この数か月の体重の変化と、食事の回数・量
- 食べられない理由（入れ歯、飲み込み、買い物や調理の難しさ、気持ちの落ち込み、経済的な事情）
- 水分をとっているか、夏場や発熱時に気づける人がいるか
プランに入れておきたい連携
- 配食や訪問介護の調理を入れる場合、食べやすさや量を確かめる
- 体重の測り方と記録の共有先を決め、必要なら主治医や管理栄養士の助言を受ける
モニタリングで見る変化
- 体重、食事量、水分量
- 皮膚の乾燥、口の渇き、ぼんやりした様子など、脱水が疑われる変化
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）