【脳梗塞後遺症・片麻痺】のケアプラン文例
麻痺への対応・転倒予防・再発予防（血圧管理）を一体で｜関連する状態：脳血管疾患・脳出血後遺症・半身麻痺
麻痺による移動・移乗の課題、転倒予防、そして再発予防（血圧・服薬管理）までを一体で扱う文例です。「また歩きたい」という意欲を支える視点を含めています。
脳・神経・こころ
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
麻痺があっても、自分の足で歩けるようになりたい
トイレだけは自分で行きたい
また杖をついて近所を散歩したい
リハビリを続けて、少しでも良くなりたい
家族に負担をかけず、自分のことは自分でやりたい
言葉が出にくいが、自分の思いを伝えたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
転倒が心配なので、安全に動ける環境を整えてほしい
本人が意欲を失わないよう、リハビリを続けてほしい
家庭でできる介助の方法を教えてほしい
再発が心配なので、血圧や服薬をしっかり管理してほしい
できる限り自宅での生活を続けさせたい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
右片麻痺により、移動・移乗に一部介助を要する状態である
立ち上がり動作が不安定であり、転倒リスクが高い
麻痺側の関節拘縮予防のため、継続的なリハビリテーションが必要である
高血圧の管理が不十分な場合、再発リスクが高まるため服薬・血圧管理が課題である
入浴動作に介助を要しており、住環境の整備が必要である
軽度の失語があり、意思疎通に時間を要する場面がある
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
残存機能を活かし、できる動作を維持・拡大できるよう支援します。
転倒を予防し、安全に在宅生活を送れる環境を整えます。
脳梗塞の再発予防に向け、医療機関との連携を密にします。
「また歩きたい」というご本人の思いを尊重し、リハビリへの意欲を支えます。
介護者の負担軽減と、安全な介助技術の習得を支援します。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
転倒せずに、家の中を安全に移動したい
一人でトイレに行けるようになりたい
リハビリを続けて、歩行する力を維持・向上させたい
血圧を安定させ、脳梗塞の再発を防ぎたい
安全に入浴して、清潔を保ちたい
外出の機会を持ち、閉じこもりを防ぎたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
転倒することなく、屋内を安全に移動できる
手すりを使用して、一人でトイレでの排泄ができる
血圧が安定し、脳梗塞の再発なく生活できる
リハビリを継続し、現在の身体機能を維持できる
週1回以上、外出する機会を持つことができる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
歩行器を使用し、見守りのもとで室内を移動できる
手すりを使って、ベッドから車いすへ移乗できる
週2回の訪問リハビリテーションを継続できる
毎日血圧を測定し、記録することができる
通所リハビリテーションでの入浴により、清潔が保持できる
麻痺側の関節可動域が維持できる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
歩行訓練と関節可動域訓練を行い、麻痺側の拘縮を予防する
機能訓練と入浴を行い、体調の変化を観察する
移乗・移動の介助と身体整容の支援を行い、健側の力を生かす
血圧測定・服薬管理・全身状態の観察を行い、再発の徴候を早期に把握する
歩行器・車いす・特殊寝台で移動と起居の手段を確保する
手すりの設置と段差の解消で転倒を予防する
降圧剤の調整と再発予防のため、定期受診で血圧と検査結果を確認する
移乗介助の方法と見守りの留意点を家族に指導する
構音・失語に対する訓練を行い、家族に会話の工夫を伝える
抗血小板薬などの飲み忘れを防ぐため、お薬カレンダーで家族が朝夕確認する
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
歩行器での屋内移動が安定し、見守りのみで実施できている。
訪問リハビリを週2回継続しており、麻痺側の拘縮は見られていない。
血圧は130/80mmHg前後で安定して経過している。
手すり設置後、トイレでの排泄が自立に近づいている。
「散歩に行きたい」との発言があり、屋外歩行訓練の追加を検討する。
入浴時にふらつきが見られたため、シャワーチェアの導入を提案した。
主任ケアマネの視点：脳梗塞・脳血管疾患の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- 麻痺や高次脳機能障害が、移動・入浴・排泄・家事のどこを止めているか
- 再発を防ぐための血圧の管理や服薬が、退院後の生活で続けられる形になっているか
- 言葉が出にくい方の場合、はい・いいえで答えられる聞き方や、文字・絵での意思の確かめ方
プランに入れておきたい連携
- 退院時にリハビリ職から出た動作の注意点を、訪問・通所の事業所と共有する
- 住宅改修や福祉用具は、リハビリ職の評価を踏まえて選ぶ
モニタリングで見る変化
- できるようになった動作と、逆に手を借りる場面が増えていないか
- しびれ・話しにくさ・急なふらつきなど、主治医にすぐ伝えるべき変化の有無
脳梗塞後遺症・片麻痺に関連する場面別の文例
場面ごとにさらに多くの文例を掲載しています。
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）