【変形性膝関節症・腰痛】のケアプラン文例
痛み→不活動→筋力低下の悪循環への対応｜関連する状態：変形性膝関節症・慢性腰痛・膝の痛み・疼痛による活動制限
痛みによって動かなくなり、筋力が落ちてさらに痛むという悪循環を断つための文例です。疼痛緩和・住環境整備・体重管理を組み合わせています。
骨・関節・動くこと
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
膝の痛みを減らして、楽に歩けるようになりたい
買い物や外出を続けたい
手術はできれば避けたい
痛み止めに頼りすぎたくない
自分の足で歩き続けたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
痛みで動けなくなるのが心配である
転倒しないようにしてほしい
家事が難しくなっているので支援を受けたい
リハビリを続けてほしい
外出の機会が減らないようにしてほしい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
変形性膝関節症による疼痛により、歩行と立ち上がり動作が困難となっている
疼痛により活動量が低下し、下肢筋力のさらなる低下を招いている
階段昇降や床からの立ち上がりが困難で、住環境の整備が必要である
疼痛による外出控えから、社会的な交流が減少している
体重の増加が膝関節への負担を増大させている
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
疼痛を緩和し、活動量を維持できるよう支援します。
膝への負担を減らす動作の工夫と住環境を整えます。
下肢筋力を維持・向上させ、歩行能力を保ちます。
外出の機会を確保し、閉じこもりを防ぎます。
体重管理により、関節への負担軽減を図ります。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
膝の痛みを和らげて、楽に歩きたい
立ち上がりや階段の昇り降りを楽にしたい
買い物や外出を続けたい
下肢の筋力を維持したい
転倒せずに生活したい
家事を続けたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
疼痛が緩和され、屋内外を歩行して移動できる
下肢筋力が維持され、転倒なく生活できる
週1回以上、外出することができる
膝への負担が軽減され、日常生活動作を行うことができる
体重が適正に管理される
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
週2回の通所リハビリテーションで下肢筋力訓練に取り組める
手すりを使用して、痛みなく立ち上がることができる
杖を使用して、屋外を安全に歩行できる
毎日、自宅で膝周囲の運動を行うことができる
訪問介護の支援を受けて、買い物ができる
痛みが軽減し、夜間に良眠が得られる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
下肢筋力訓練と温熱療法を行い、痛みの少ない歩き方を練習する
自宅での運動と、しゃがまない・正座しないなど動作の工夫を指導する
手すりの設置、洋式トイレへの変更、段差の解消を行う
歩行器・杖で歩行を安定させ、シャワーチェア・入浴補助用具で入浴の負担を減らす
買い物・掃除など膝と腰に負担のかかる家事を行う
定期受診で痛みの管理（服薬・関節内注射）を受け、経過を伝える
膝の負担を減らすため、体重管理の栄養相談を行う
膝に負担をかけない動作（椅子からの立ち上がり方・階段の上り下り）を毎日続ける
膝の負担を軽くする靴・インソールを選び、家族が購入に同行する
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
通所リハビリを週2回継続でき、膝の可動域が改善している。
手すり設置後、立ち上がり動作時の痛みの訴えが減っている。
杖を使用した屋外歩行ができるようになり、買い物にも同行できている。
疼痛は軽減傾向にあり、鎮痛剤の使用回数が減っている。
体重は前回より1kg減少し、膝への負担軽減が期待される。
雨天時に痛みが強まる日があり、無理をしないよう助言した。
主任ケアマネの視点：変形性膝関節症の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- 痛みの出る動作（立ち上がり、階段、長い距離の歩行）と、休めば歩ける距離
- 受診や薬、リハビリなど、痛みへの治療がどう続いているか
- 痛みのために、外出や入浴を控えるようになっていないか
プランに入れておきたい連携
- リハビリ職と、膝に負担の少ない動作や運動を共有する
- 手すり・段差の解消・福祉用具を、生活の動線に沿って選ぶ
モニタリングで見る変化
- 痛みの強さと、歩ける距離・外出の頻度
- 体重の変化と、転倒の有無
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）