【がん・末期がん】のケアプラン文例
疼痛緩和と、急な状態変化への迅速なサービス調整｜関連する状態：末期がん・がん性疼痛・緩和ケア・特定疾病
がん性疼痛の緩和を最優先に、病状の進行に合わせて迅速にサービスを組み替えていく視点でまとめた文例です。40〜64歳の第2号被保険者（特定疾病）のケースにも対応します。
内科の病気・医療
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
痛みを抑えて、できるだけ普段どおりに過ごしたい
最期まで住み慣れた自宅で過ごしたい
家族と一緒の時間を大切にしたい
動けるうちは、自分のことは自分でやりたい
食べられるうちは、好きなものを口にしたい
痛みが強くなる前に、早めに薬を使いたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
痛みで苦しむ姿は見たくない
本人の希望どおり、自宅で過ごさせたい
急変したときにどう対応すればよいか知っておきたい
介護と仕事の両立に不安がある
できるだけそばにいてあげたい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
がん性疼痛のコントロールが最優先の課題である
病状の進行に伴いADLが急速に低下する可能性があり、迅速なサービス調整が必要である
医療用麻薬の管理と、副作用（便秘・眠気）への対応が必要である
家族の介護負担と精神的負担が大きく、支援が必要である
今後の療養場所や過ごし方について、本人・家族への意思決定支援が必要である
レスキュー薬の使用タイミングについて、本人・家族の理解が必要である
病状の進行が早く、サービスの追加・変更を短期間で行う必要がある
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
疼痛やその他の苦痛の緩和を最優先とし、医療機関と密に連携します。
病状の変化に応じて、迅速にサービス内容を見直します。
ご本人が望む場所で、望む形で過ごせるよう支援します。
ご家族の不安に寄り添い、介護負担の軽減を図ります。
24時間対応できる連絡体制を整え、急変時にも速やかに対応します。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
痛みを和らげて、穏やかに過ごしたい
自宅で家族と一緒に過ごしたい
身体を清潔に保ち、気持ちよく過ごしたい
できる限り自分のことは自分でしたい
食べる楽しみを続けたい
家族の負担を少しでも減らしたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
疼痛がコントロールされ、穏やかに在宅生活を継続できる
本人が望む場所で、望む過ごし方ができる
家族が安心して介護を継続できる
身体の清潔が保たれ、快適に過ごすことができる
病状の変化に迅速に対応できる体制が維持される
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
医療用麻薬の使用により疼痛が軽減し、夜間の休息がとれる
訪問入浴の利用により、週1回の入浴ができる
便秘などの副作用が緩和され、苦痛なく過ごせる
家族が急変時の連絡方法を理解し、対応できる
福祉用具の活用により、安楽な姿勢が保てる
食べたいものを、食べられる形で摂ることができる
痛みが強くなる前にレスキュー薬を使用することができる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
痛みの評価と医療用麻薬の管理を行い、効き方と副作用を主治医に報告する
全身状態と治療の副作用（吐き気・倦怠感・食欲低下）を観察し、対応する
体調に合わせてベッド上で入浴し、清潔と安楽を保つ
排泄・清拭・体位変換の介助と、調理・掃除などの生活援助を行う
特殊寝台・エアマットレス・車いすを導入し、安楽な姿勢と褥瘡予防を図る
夜間・休日も連絡できる窓口を決め、本人・家族・関係者で共有する
今後の療養場所と過ごし方の希望を本人・家族と繰り返し確認し、支援に反映する
介護の方法を家族に伝え、不安や気持ちを聞く時間をつくる
痛みが強いときの薬（レスキュー薬）の使い方と使うタイミングを本人・家族に伝える
状態が変わったときは、その日のうちにサービスの回数・内容を調整する
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
医療用麻薬の調整により、疼痛は安定してコントロールされている。
訪問入浴を週1回利用しており、「さっぱりする」との発言が聞かれた。
便秘に対し緩下剤が調整され、排便のコントロールは良好である。
ADLの低下が見られるため、福祉用具の追加を検討している。
家族の疲労が見られるため、訪問介護の回数増加を提案した。
ご本人と今後の過ごし方について話し合い、在宅療養継続の意向を確認した。
主任ケアマネの視点：がんの方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- 痛みやだるさが、1日の中でどの時間に強く、何ができなくなっているか
- ご本人とご家族が、病状と今後についてどう受け止め、どこで、どう過ごしたいと考えているか
- 急に状態が変わったときに、誰に連絡し、どこに受診・入院するかが決まっているか
プランに入れておきたい連携
- 在宅の主治医・訪問看護と、痛みの変化や急変時の連絡の流れを共有する
- 状態の変化が早い時期は、区分変更や福祉用具の追加を早めに検討する
モニタリングで見る変化
- 痛みの強さと、食事・睡眠・移動の変化
- ご本人・ご家族の気持ちや希望の変化
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）