【高次脳機能障害・失語症】のケアプラン文例
見えにくい障害を具体的な場面でとらえ、できる方法で暮らしを組み立てる｜関連する状態：失語症・記憶障害・注意障害・半側空間無視・遂行機能障害・脳卒中の後遺症・頭部外傷
脳卒中や頭部外傷のあとに残る、失語症・記憶障害・注意障害・半側空間無視などの文例です。外からは分かりにくい障害を具体的な場面でとらえ、ご本人ができる方法で暮らしを組み立てる視点でまとめています。
脳・神経・こころ
最終更新：2026年9月25日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
言いたいことを、うまく伝えられるようになりたい
仕事や役割を、できる形で続けたい
一人で買い物や外出ができるようになりたい
失敗しても責められずに、自分のペースでやりたい
家族との会話を楽しみたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
以前とは性格が変わったようで、接し方に戸惑っている
言葉が出にくく、何を伝えたいのか分からないことがある
約束や予定を忘れるため、どこまで任せてよいか分からない
火の不始末やお金の管理が心配である
病気のことを周りに理解してもらえず、家族だけで抱えている
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
脳梗塞の後遺症による失語症があり、言葉が出にくく、意思疎通に時間がかかる
記憶障害のため、予定や服薬を忘れることがあり、生活の管理に支援が必要である
注意障害により、調理や外出のときに危険に気づきにくい
左半側空間無視があり、左側の物や段差に気づかずにぶつかることがある
障害が周りに理解されにくく、本人は自信を失い、家族は対応に戸惑っている
年齢や状況に応じて、障害福祉サービスや就労に関する支援との調整が必要である
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
障害の特性を具体的な場面で共有し、関係者が同じ方法で関われるよう支援します。
言葉以外の手段も使い、ご本人が思いを伝えられる方法を一緒に見つけます。
メモやスケジュール表などを活用し、ご本人ができる方法で生活を組み立てます。
リハビリテーションを続け、生活の中で使える力を伸ばします。
ご家族の戸惑いに寄り添い、相談できる場とつながれるよう支援します。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
自分の思いを、家族や支援者に伝えたい
予定や服薬を忘れずに暮らしたい
安全に調理や外出をしたい
自分にできる役割を持って暮らしたい
家族が障害を理解し、安心して接したい
同じ障害のある人や家族とつながりたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
伝える手段を身につけ、日常の用件を伝えることができる
生活の手順を工夫し、服薬や予定を自分で管理できる
安全に気をつけながら、自分でできる家事や外出を続けられる
役割や楽しみを持ち、意欲的に生活できる
家族が障害の特性を理解し、無理なく関わることができる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
指さしや写真カードを使って、必要なことを伝えることができる
スケジュール表と服薬カレンダーを見て、1日の予定を確かめることができる
調理のときはタイマーを使い、火の消し忘れを防ぐことができる
左側に目印をつけ、左側の物に気づくことができる
言語聴覚士の訓練を、週1回以上続けることができる
家族が、ゆっくり短い言葉で話しかける方法を身につける
家族会や相談窓口の情報を得て、1回参加してみる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
言葉の理解と表出の訓練を行い、家族に伝わりやすい話しかけ方を助言する
調理や買い物の手順を練習し、メモやタイマーなど本人に合う工夫を決める
本人と一緒に調理や掃除を行い、危険な場面を見守る
集団での活動と会話の機会をつくり、役割を持って過ごす
服薬カレンダーで服薬を確認し、飲み忘れがあれば家族に連絡する
主治医の定期受診で症状と服薬を確認し、必要に応じて専門の医療機関につなぐ
障害者手帳や障害福祉サービスの利用について、市町村の窓口と相談する
家族会や相談窓口の情報を伝え、家族が相談できる場とつなぐ
障害の特性と関わり方（話しかけ方・声をかけるタイミング）を、関係者で共有する
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
写真カードを使うことで、食事や外出の希望を伝えられる場面が増えている。
服薬カレンダーを使うようになり、飲み忘れは週1回程度に減っている。
タイマーを使うようになり、火の消し忘れはみられていない。
左側の目印により、左側の物にぶつかることが減っている。
通所では洗濯物をたたむ役割を持ち、表情が明るくなっている。
家族は短い言葉で話しかけるようになり、やりとりがスムーズになってきた。
家族が家族会に参加し、同じ立場の人と話せてよかったと話している。
主任ケアマネの視点：高次脳機能障害・失語症の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。制度の扱いは、保険者（市町村）の判断や改定で変わることがあります。
アセスメントで確かめること
- 困りごとが「どの場面で・何が起きているか」（言葉・記憶・注意・左側の見落とし など）を、具体的な出来事で確かめる
- 本人が障害をどう受け止めているか。これまで担ってきた役割や仕事
- 家族の戸惑いや疲れ。周りへの説明に困っていないか
プランに入れておきたい連携
- 言語聴覚士・作業療法士の評価を、関わり方の共通ルールとして全員が使えるようにする
- 65歳未満の方は、障害者手帳・障害福祉サービス・就労の支援も含めて考える。高次脳機能障害は、精神障害者保健福祉手帳の対象になることがあります
- 都道府県の高次脳機能障害の支援拠点など、専門の相談先を家族に伝える
モニタリングで見る変化
- 伝える・覚える・気づくための工夫が、実際の暮らしで使えているか
- 危険な場面（火・外出・お金）の変化
- 本人の自信や意欲、家族の関わり方の変化
高次脳機能障害・失語症に関連する場面別の文例
場面ごとにさらに多くの文例を掲載しています。
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
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