【脊柱管狭窄症】のケアプラン文例
間欠性跛行で狭まった行動範囲を取り戻す｜関連する状態：腰部脊柱管狭窄症・間欠性跛行・下肢のしびれ・歩行距離の制限
「少し歩くと休まないといけない」間欠性跛行によって外出が減っていく状態への文例です。歩ける距離を保ちながら、買い物などの生活行為を続ける視点でまとめています。
骨・関節・動くこと
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
しびれや痛みなく、続けて歩きたい
買い物に一人で行けるようになりたい
手術は避けたいので、保存療法で改善したい
前かがみにならずに歩きたい
趣味の散歩を再開したい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
途中で休まないと歩けないので、外出が心配である
転倒しないようにしてほしい
買い物などの支援を受けたい
リハビリを続けてほしい
痛みを我慢しすぎないようにしてほしい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
腰部脊柱管狭窄症による間欠性跛行があり、連続して歩ける距離が制限されている
下肢のしびれ・疼痛により、外出や活動の範囲が縮小している
歩行距離の制限により、買い物等の外出を伴う生活行為が困難である
活動量の低下から、下肢筋力の低下と廃用の進行が懸念される
転倒のリスクが高く、住環境の整備と歩行補助具の活用が必要である
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
疼痛・しびれを緩和し、歩行できる距離を維持・改善します。
歩行補助具を活用し、安全に外出できる方法を整えます。
買い物等の生活行為を継続できるよう支援します。
下肢筋力を維持し、廃用の進行を防ぎます。
症状悪化の兆候を早期に把握し、医療につなげます。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
しびれや痛みを減らして、長く歩けるようになりたい
途中で休まずに買い物に行きたい
転倒せずに安全に外出したい
下肢の筋力を維持したい
手術をせずに症状を和らげたい
趣味や外出を続けたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
疼痛・しびれが緩和され、日常生活に必要な距離を歩行できる
転倒なく、安全に外出することができる
下肢筋力が維持され、活動量が保たれる
買い物等の生活行為を継続できる
症状が安定し、在宅生活を継続できる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
シルバーカーを使用して、休憩を挟みながら屋外を歩行できる
週2回の通所リハビリテーションで運動療法に取り組める
自宅で指導された腰部のストレッチを毎日行うことができる
訪問介護の支援を受けて、買い物ができる
痛みが強い時に休息をとり、無理をせず過ごすことができる
手すりを使用して、安全に階段の昇降ができる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
運動療法と物理療法で痛みをやわらげ、歩行距離を延ばす
歩行訓練と自主トレーニングを指導し、休み方を練習する
シルバーカー・歩行器・杖で歩行を支える
買い物の代行または同行を行い、重い物を運ぶ
手すりの設置と段差の解消で転倒を予防する
定期受診で痛みの管理（服薬・神経ブロック）を受ける
排尿障害や急な筋力低下があれば、すぐ受診することを本人・家族と確認する
腰に負担をかけない姿勢と動作を続け、痛いときは前かがみで休む
途中で休める場所を確認した外出ルートで、友人と買い物に出かける
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
シルバーカーの使用により、休憩を挟みながら屋外を歩行できている。
通所リハビリを週2回継続しており、下肢筋力は維持されている。
買い物の同行支援により、自分で商品を選ぶ楽しみが継続できている。
しびれの訴えに大きな変化はないが、疼痛はやや軽減している。
前かがみ姿勢での歩行が続いており、姿勢についてリハビリ職と相談した。
症状悪化時の受診の目安について、本人・家族と再確認した。
主任ケアマネの視点：脊柱管狭窄症の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- 休めばまた歩ける距離（歩くと足がしびれて休む、を繰り返していないか）
- 前かがみの姿勢で楽になるか、長く立っていられる時間
- 買い物や通院など、外出の途中で休める場所があるか
プランに入れておきたい連携
- 歩行車（押して歩くタイプ）など、休みながら移動できる用具を、リハビリ職の意見も聞いて選ぶ
- しびれや痛みが強くなったときの受診の目安を、主治医に確かめておく
モニタリングで見る変化
- 歩ける距離と、外出の頻度
- しびれ・痛みの強さと、転倒の有無
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）