【廃用症候群・フレイル】のケアプラン文例
「動かないから動けなくなる」悪循環を断ち切る｜関連する状態：生活不活発病・サルコペニア・閉じこもり・活動量低下
入院や外出自粛をきっかけに活動量が落ち、心身機能が低下していく状態への文例です。「動かないから動けなくなる」悪循環を断ち切る視点でまとめています。
骨・関節・動くこと
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
以前のように、自分で身の回りのことをしたい
足腰を鍛えて、もう一度外に出かけたい
人と会う機会がほしい
寝てばかりの生活から抜け出したい
自分の力で歩けるうちは歩きたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
日中も横になっていることが多く、このままでは寝たきりになりそうで心配である
外に出る機会を作ってほしい
体を動かす習慣をつけてほしい
食事量が減っているので、栄養面を支援してほしい
本人が意欲を取り戻せるよう関わってほしい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
入院を契機に活動量が著しく低下し、下肢筋力の低下が認められる
日中の臥床時間が長く、廃用症候群の進行が懸念される
外出機会の減少により、社会的な交流が乏しくなっている
食事摂取量の低下があり、低栄養（フレイル）の状態にある
意欲の低下が見られ、活動への動機づけが課題である
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
生活の中に活動の機会を取り入れ、廃用症候群の進行を防ぎます。
できることを一緒に見つけ、役割と目標を持って生活できるよう支援します。
外出・交流の機会を確保し、閉じこもりを防ぎます。
栄養状態の改善を図り、身体機能の回復を支えます。
小さな達成を積み重ね、ご本人の意欲を引き出します。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
体力をつけて、身の回りのことを自分でできるようになりたい
日中に体を動かす習慣をつけたい
外出して、人と交流する機会を持ちたい
しっかり食べて、体力を回復したい
歩く力を取り戻したい
生活にはりを持ちたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
日常生活動作の自立度が向上し、身の回りのことが自分でできる
廃用症候群が改善し、屋内を安定して歩行できる
週2回以上、外出・交流の機会を持つことができる
栄養状態が改善し、体重が回復する
生活の中に役割と楽しみを持って過ごすことができる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
日中に離床する時間が1日4時間以上確保できる
週2回の通所介護に通うことができる
毎日、椅子からの立ち上がり運動を10回行うことができる
1日3食、食事を摂ることができる
見守りのもと、歩行器を使って室内を移動できる
自分の役割（洗濯物たたみ等）を持ち、実施できる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
通所で機能訓練と交流の機会をつくり、生活リズムを整える
自宅でできる運動を指導し、離床時間を少しずつ延ばす
掃除・洗濯を行い、本人ができる家事は一緒に行う
低栄養の改善に向けて、たんぱく質を意識した食事内容を助言する
歩行器・手すりで移動の安全を確保し、活動量を増やす
健康状態と活動量を観察し、疲労や体調の変化を把握する
地域のサロン・体操教室に参加し、外出と交流の機会を持つ
日中は寝床から離れて椅子で過ごし、家族は散歩に誘う
生活歴・趣味を踏まえた活動（園芸・手芸・将棋など）を日課に組み込む
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
通所介護の利用が週2回定着し、日中の離床時間が増加している。
立ち上がり運動を毎日継続できており、下肢筋力の改善が見られる。
「デイに行くのが楽しみ」との発言が聞かれ、意欲の向上が見られる。
食事量が増え、体重は前回より1kg増加した。
歩行器での移動が安定してきたため、次の目標として屋外歩行を検討する。
雨天時に外出しない日が続いており、自宅でできる運動を再度提案した。
以前の趣味であった書道を再開し、週1回取り組めている。
主任ケアマネの視点：廃用症候群の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- 活動が減ったきっかけ（入院、転倒、気持ちの落ち込みなど）
- 1日の過ごし方の中で、座っている時間・横になっている時間
- ご本人がまたやりたいと思っていること、家での役割
プランに入れておきたい連携
- リハビリ職と、生活の中でできる動作の練習を共有し、家族や訪問介護でも続けられる形にする
- 通所や地域の集まりなど、動く理由になる場を一緒に探す
モニタリングで見る変化
- 起きている時間、歩く距離、外出の回数
- 食事量と体重、意欲の変化
廃用症候群・フレイルに関連する場面別の文例
場面ごとにさらに多くの文例を掲載しています。
ほかの疾患・症状からさがす
ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）