【胃ろう・経管栄養・たん吸引】のケアプラン文例
医療的ケアの担い手をはっきりさせ、家族だけに背負わせない｜関連する状態：胃ろう（PEG）・経鼻経管栄養・たんの吸引・医療的ケア・在宅療養
胃ろうや経鼻経管栄養、たんの吸引など、医療的ケアが必要な方の文例です。誰がいつケアを担うのかをはっきりさせ、ご家族だけに負担が集まらないよう、医療と介護で支える視点でまとめています。
内科の病気・医療
最終更新：2026年9月25日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
管が入っていても、家で穏やかに過ごしたい
少しでも、口から味わう楽しみを持ちたい
苦しくないように、たんを取ってほしい
家族に迷惑をかけすぎないようにしたい
外の空気を吸いに出かけたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
注入や吸引のやり方に慣れておらず、不安である
困ったことが起きたときに、すぐ相談できるところがほしい
夜間の吸引で眠れず、体力的に限界を感じている
本人が、できるだけ楽に過ごせるようにしたい
家族が不在のときに、ケアを代わってくれる人がほしい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
嚥下機能の低下により、胃ろうからの経管栄養で栄養を補っている
たんを自力で出すことが難しく、日中・夜間ともに吸引が必要である
医療的ケアの多くを家族が担っており、家族が休息をとれていない
胃ろうの周りの皮膚トラブルや、チューブが抜けてしまうリスクがある
誤嚥性肺炎をくり返した経過があり、口の中を清潔に保つことが重要である
医療的ケアに対応できる事業所が限られており、サービスの調整が必要である
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
主治医・訪問看護と連携し、医療的ケアを安全に続けられる体制を整えます。
ケアの担い手と困ったときの連絡先をはっきりさせ、ご家族が安心して介護できるよう支援します。
口腔ケアを続け、誤嚥性肺炎の予防を図ります。
ご本人の楽しみや、口から味わう機会を大切にします。
ご家族の休息の時間を確保し、在宅での療養を無理なく続けられるよう支援します。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
胃ろうからの栄養を、安全に続けたい
たんを取ってもらい、楽に呼吸したい
口の中を清潔に保ち、肺炎を防ぎたい
口から味わう楽しみを持ちたい
家族が休息をとりながら、在宅での療養を続けたい
困ったときに、すぐ相談できる体制がほしい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
経管栄養を安全に続け、栄養状態が保たれる
誤嚥性肺炎を起こさずに、在宅での療養を続けられる
家族が医療的ケアに慣れ、安心して介護を続けられる
ご本人が楽しみを持ち、穏やかに過ごすことができる
家族の休息が確保され、介護の負担が軽くなる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
決められた時間と方法で、経管栄養の注入が行われる
胃ろうの周りの皮膚を毎日観察し、トラブルのない状態を保つ
口腔ケアを1日2回以上行い、口の中が清潔に保たれる
家族が吸引のやり方を身につけ、落ち着いて行うことができる
困ったときの連絡先と手順を、家族が確認できている
週1回以上、家族が休息できる時間を確保する
主治医と相談し、口から味わう機会（味見程度）を持つ
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
経管栄養・吸引の実施状況と全身状態を観察し、胃ろうの周りの皮膚を確認して主治医に報告する
注入と吸引の方法を家族に指導し、やり方を一緒に確認する
定期の往診で全身状態を診察し、胃ろうのカテーテルの交換時期を管理する
研修を修了し認定を受けた訪問介護員が、医師の指示書に基づいて、たんの吸引と経管栄養を行う
口の中の清掃と観察を行い、誤嚥性肺炎を予防する
訪問入浴で全身の清潔を保ち、入浴中の状態を観察する
特殊寝台・床ずれ防止用具を導入し、姿勢を整えて体の負担を減らす
医療的ケアに対応できる施設での短期入所で、家族の休息をつくる
チューブが抜けた・たんが取れないなど、困ったときの連絡先と対応の手順を家族・事業所で共有する
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
経管栄養は予定どおり注入できており、体重は保たれている。
胃ろうの周りに軽い発赤があり、訪問看護が処置の方法を家族に伝えた。
家族は吸引のやり方に慣れ、落ち着いて行えるようになってきた。
夜間の吸引の回数が増えており、主治医に報告した。
口腔ケアを続け、発熱なく過ごせている。
短期入所療養介護を月1回利用し、家族は休息をとれている。
主治医の許可のもと、好きな飲み物を味見する時間を楽しめている。
主任ケアマネの視点：胃ろう・経管栄養・たん吸引の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。制度の扱いは、保険者（市町村）の判断や改定で変わることがあります。
アセスメントで確かめること
- 誰が・いつ・どのケア（注入・吸引・口腔ケア）を担っているか。家族の睡眠と、やり方への不安
- 胃ろうのカテーテルの種類と交換の時期、困ったときの受診先
- 本人の楽しみ。口から味わうことについての、主治医の考え
プランに入れておきたい連携
- 介護職がたんの吸引・経管栄養を行うには、研修の修了と認定、事業所の登録（登録特定行為事業者）、医師の指示書が必要です。対応できる事業所を早めに探す
- 短期入所は、医療的ケアに対応できるかを前もって確かめる（短期入所療養介護が候補になりやすい）
- 困ったときの連絡先（訪問看護・往診医）と手順を1枚にまとめ、家族と事業所で共有する
モニタリングで見る変化
- 体重・発熱・たんの量と性状
- 胃ろうの周りの皮膚、チューブの固定
- 家族の疲れと、休息がとれているか
胃ろう・経管栄養・たん吸引に関連する場面別の文例
場面ごとにさらに多くの文例を掲載しています。
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
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