【看取り・ターミナル】のケアプラン文例
苦痛の緩和・ご本人の意思の尊重・家族への支援｜関連する状態：終末期・エンドオブライフ・ACP・在宅看取り・緩和ケア
終末期を自宅で過ごすための文例です。苦痛の緩和、ご本人の意思の尊重（ACP）、そして看取る家族への支援という3つの視点を含めています。
食べる・暮らし・人生の最終段階
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
住み慣れた自宅で、最期まで過ごしたい
痛みや苦しさなく、穏やかに過ごしたい
できる限り家族と一緒の時間を過ごしたい
延命のための処置は望まない
身体はつらいが、好きな音楽を聴いて過ごしたい
会いたい人に会っておきたい
最期は苦しまずに逝きたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
本人の希望どおり、自宅で看取りたい
苦しむ姿は見たくないので、痛みを和らげてほしい
急変時にどう対応すればよいか教えてほしい
介護に不安があるので、支えてほしい
後悔のないよう、できる限りのことをしてあげたい
看取りの際に何が起こるのか、心の準備をしておきたい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
終末期にあり、疼痛および全身倦怠感の緩和が最優先の課題である
ADLの低下が進行しており、全面的な介助が必要な状態である
本人・家族が在宅での看取りを希望しており、24時間の支援体制の構築が必要である
介護する家族の身体的・精神的負担が大きく、支援が不可欠である
急変時の対応方針について、本人・家族・医療者間での合意形成が必要である
家族が看取りの経過について十分な情報を得られておらず、不安が強い
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
ご本人が住み慣れた自宅で、穏やかに最期まで過ごせるよう支援します。
苦痛の緩和を最優先とし、医療機関と密に連携します。
ご本人の意思を繰り返し確認し、その希望に沿った支援を行います。
ご家族が安心して看取りに臨めるよう、精神的な支援と具体的な助言を行います。
24時間対応できる連絡体制を整え、急変時にも速やかに対応します。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
痛みや苦しさを和らげて、穏やかに過ごしたい
住み慣れた自宅で、最期まで過ごしたい
家族と一緒の時間を大切にしたい
身体を清潔に保ち、気持ちよく過ごしたい
自分の望む形で最期を迎えたい
家族の負担を少しでも減らしたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
苦痛が緩和され、穏やかに自宅での生活を継続できる
本人の意思が尊重された生活を最期まで送ることができる
家族が安心して介護を続け、看取りに臨むことができる
身体の清潔が保たれ、快適に過ごすことができる
家族と過ごす時間を大切にできる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
疼痛が緩和され、夜間に休息がとれる
苦痛の訴えを速やかに医療職へつなぐことができる
全身清拭により、身体の清潔と快適さが保たれる
褥瘡を発生させることなく経過できる
家族が急変時の対応方法を理解し、落ち着いて行動できる
家族が休息をとる時間を確保できる
家族が看取りの経過について理解し、心の準備ができる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
痛みと苦痛症状を緩和し、24時間体制で対応する
全身状態の観察、清拭、褥瘡予防を行う
清拭・排泄介助・体位変換を行い、安楽な姿勢を保つ
特殊寝台・エアマットレスで褥瘡予防と安楽を確保する
夜間・休日の連絡先と対応手順を確認し、本人・家族・関係者で共有する
看取りについての説明と、家族の気持ちを聞く時間をつくる（グリーフケアを含む）
本人・家族の意思（ACP）を繰り返し確認し、支援方針に反映する
緊急時の連絡先と手順を文書にして自宅に置く
呼吸の変化・食事量の低下など、看取りの経過で起こることを家族に説明する
死亡時の連絡先と手順を、事前に文書で家族と共有する
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
疼痛コントロールは良好で、夜間も比較的良眠が得られている。
エアマットレスの使用と定期的な体位変換により、褥瘡の発生はない。
ご本人より「家にいられてよかった」との発言が聞かれた。
家族の疲労が蓄積しており、訪問介護の回数増加を提案した。
24時間の連絡体制について家族と再確認し、不安の軽減を図った。
食事摂取量が減少しており、訪問看護師と今後の対応について協議した。
家族へ看取りの経過について説明を行い、不安の軽減が図れた。
主任ケアマネの視点：看取り期の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- ご本人とご家族が、どこで、どのように最期を迎えたいと考えているか（何度でも確かめ直してよい）
- 急な変化があったときに連絡する先（在宅医・訪問看護）が、家族に分かる形になっているか
- 家族の休息の時間と、介護を代われる人がいるか
プランに入れておきたい連携
- 在宅医・訪問看護と、24時間の連絡体制と、状態の変化に応じたサービスの見直しの流れを共有する
- 福祉用具（特殊寝台、エアマットなど）は、状態の変化に先回りして準備する
モニタリングで見る変化
- 食事・水分の量、眠っている時間、苦痛の様子
- ご家族の疲れと、気持ちの揺れ
看取り・ターミナルに関連する場面別の文例
場面ごとにさらに多くの文例を掲載しています。
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）