医療的ケア・受診関連のケアプラン文例（第2表）全34件
「医療的ケア・受診関連」に関する、ケアプラン第2表にそのまま使える文例をニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容の項目別にまとめました。コピーしてご本人の状態・意向に合わせて修正してお使いください。キーワードで絞り込みたい場合は文例検索ツールが便利です。
この場面の主なテーマ
最終更新：2026年8月22日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文です。保険者・法人の様式ルールとご本人の個別状況に合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
厚生労働省の記載要領（老企第29号）では、サービス内容は「短期目標の達成に必要であって最適なサービスの内容とその方針」、サービス種別は「その内容を担う居宅サービス事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）」、※1は保険給付の対象なら○、と分かれています。家族の援助やインフォーマルなサービスも、必要に応じて位置づけます。この列では、文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補を付けています。それぞれ別にコピーできます。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
8件持病管理持病の状態を安定させ、悪化を防ぎたい
通院困難通院が難しくなっても、必要な医療を受け続けたい
早期発見体調の変化に、早期に気づいてもらいたい
医療処置医療的な処置（点滴・褥瘡処置等）を安全に受けたい
在宅療養在宅で安心して療養生活を送りたい
急変対応急変時にも、適切に対応してもらえる体制がほしい
多職種連携医療・介護の連携のもと、安心して生活したい
終末期終末期を迎えても、本人の希望に沿った療養をしたい
長期目標
7件持病管理持病が安定し、大きな体調悪化なく生活を継続できる
在宅療養医療と介護が連携し、安心して在宅療養を継続できる
早期発見体調の変化に早期に対応でき、重症化を防ぐことができる
医療処置必要な医療的ケアを安全に受けながら生活を継続できる
急変対応急変時にも迅速に対応できる体制が整う
終末期本人の意向に沿った療養生活を継続できる
家族安心家族が医療面での不安なく、介護を続けることができる
短期目標
7件訪問診療訪問診療により、月2回の健康状態の確認ができる
褥瘡ケア訪問看護により、週1回の褥瘡処置・観察ができる
バイタル記録バイタルサインの記録を継続し、異変の早期発見につなげる
急変対応緊急時の連絡体制を家族・支援者が把握できる
通院通院介助を利用し、定期受診を継続できる
医療機器在宅酸素療法等の医療機器を安全に使用できる
多職種連携多職種カンファレンスにより、ケア方針を共有できる
サービス内容
12件月2回の訪問診療で、病状の管理と処方を受ける
褥瘡の処置・点滴の管理・カテーテルの管理を行い、状態を主治医に報告する
定期受診に付き添い、診察の内容を家族・関係者と共有する
急変時の連絡先と手順を紙に書いて自宅に置き、24時間の連絡体制をとる
在宅酸素・吸引器の使い方を確認し、消耗品の管理と機器トラブル時の連絡先を伝える
病状と生活の情報を、主治医・訪問看護・介護職で共有する
吸引・経管栄養の手技を看護師から学び、日中の処置を担う
今後の療養場所と治療の希望を本人・家族と話し合い、変化に応じて見直す
体温と体調を毎日記録し、いつもと違うときは家族か看護師に伝える
医療用麻薬など管理が必要な薬の保管と服薬を確認する
医療的ケアが必要な期間の宿泊利用で、家族の負担を軽くする
災害時の避難と医療機器の電源確保について、近隣・自治会と取り決めておく
医療的ケア・受診関連の第1表（意向・課題分析・援助方針）の文例を見る →
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この文例で計画をつくったら、記録も。
訪問後のメモを話すか貼るだけで、支援経過（第5表）・モニタリング・サービス担当者会議の要点（第4表）の下書きをAIがつくります。入力した内容がサーバーに残ることはありません。無料・登録不要です。
AI記録ツールを見る →
ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
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