【独居・一人暮らし】のケアプラン文例
緊急時に助けを呼べる体制づくりと、孤立の防止｜関連する状態：高齢者の一人暮らし・身寄りなし・孤立防止・見守り
疾患ではなく生活状況としての「独居」に焦点を当てた文例です。緊急時の対応体制、社会的孤立の防止、生活の維持という独居特有の課題を扱います。
食べる・暮らし・人生の最終段階
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
一人暮らしだが、この家で最期まで暮らしたい
人に頼らず、できることは自分でやりたい
誰かと話す機会がほしい
具合が悪くなったときに、すぐ助けを呼べるようにしたい
近所付き合いや趣味の集まりを続けたい
自分が倒れたとき、誰かが気づいてくれるようにしておきたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
遠方に住んでおり、日常の様子を知らせてほしい
何かあったときにすぐ連絡がもらえる体制にしてほしい
食事がきちんととれているか心配である
本人の希望を尊重し、できる限り在宅生活を続けさせたい
定期的に誰かが訪問してくれると安心である
金銭管理や契約ごとを一人で行うのが心配である
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
独居であり、体調急変時に発見が遅れるリスクがある
調理・買い物が困難となっており、食事内容の偏りと低栄養が懸念される
外出機会が減少し、社会的孤立と閉じこもりの傾向が見られる
服薬管理を確認する同居者がおらず、飲み忘れが生じやすい状況である
近隣・親族との連絡体制が十分に整備されていない
金銭管理・各種手続きに支援が必要であり、権利擁護の視点が求められる
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
独居であっても安心して在宅生活を継続できるよう、見守りの体制を整えます。
緊急時に速やかに対応できる連絡体制を関係者間で共有します。
人との交流の機会を確保し、社会的孤立を防ぎます。
食事・服薬など生活の基盤を支え、健康状態の維持を図ります。
ご本人の「自分でやりたい」という思いを尊重し、できることを奪わない支援を行います。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
一人暮らしを続けながら、安心して生活したい
バランスのとれた食事を毎日とりたい
具合が悪くなったときに、すぐ助けを呼べるようにしたい
人と話す機会を持ち、孤独を感じずに過ごしたい
薬を飲み忘れずに続けたい
住み慣れた地域とのつながりを保ちたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
独居生活を継続しながら、健康状態を維持できる
緊急時に速やかに支援を受けられる体制が確保される
週2回以上、他者と交流する機会を持つことができる
低栄養に陥ることなく、食生活を維持できる
服薬が継続でき、持病が安定して経過する
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
週3回の配食サービスを利用し、規則的に食事がとれる
緊急通報装置の使い方を理解し、必要時に使用できる
週2回の通所介護に通い、他者との交流ができる
訪問時に体調の変化を伝えることができる
服薬カレンダーを使い、飲み忘れなく服薬できる
月1回、離れて暮らす家族と連絡をとることができる
新聞受けや電気の使用状況による見守りを受けることができる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
調理・買い物・掃除を行い、本人ができる部分は一緒に行う
昼食（夕食）を配達し、手渡し時に安否を確認する
通所で交流の機会と入浴・健康チェックを行う
緊急通報装置を設置し、急変時に通報できる体制をつくる
健康状態と服薬状況を確認し、変化があれば主治医と家族に連絡する
日常の見守りと異変時の連絡について、地域の関係者と役割を決める
新聞がたまっている、灯りがつかないなどの異変に気づいたら連絡してもらう
週1回の電話で様子を確認し、月1回はケアマネジャーから状況を報告する
金銭管理や契約に不安が出てきたときに使える制度（日常生活自立支援事業・成年後見制度）を案内する
配達や検針のときに声をかけ、異変があれば連絡してもらう
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
配食サービスの利用が定着し、食事は毎日規則的にとれている。
通所介護での他利用者との交流が増え、「楽しみになった」との発言が聞かれた。
緊急通報装置の使用方法を再確認し、理解できていることを確認した。
服薬カレンダーの活用により、飲み忘れは見られていない。
室内の清掃が行き届かない場面があり、訪問介護の内容を再検討する。
遠方家族へ電話にて状況を報告し、次回の帰省予定について確認した。
主任ケアマネの視点：独居の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- 急に体調が悪くなったとき、誰がどうやって気づき、誰に連絡するか
- 近所の人、民生委員、新聞や配達など、日常の中にある見守り
- 服薬・金銭の管理、契約ごとで、困りごとが起きていないか
プランに入れておきたい連携
- 緊急時の連絡先と、合鍵の保管場所を、ご本人の同意のうえで事業所と共有する
- 見守りや安否確認のサービスと、地域包括支援センター・民生委員を位置づける
モニタリングで見る変化
- サービスのない日の過ごし方と、連絡がつかなかった場面の有無
- 食事・服薬・ごみ出しなど、生活の乱れのサイン
独居・一人暮らしに関連する場面別の文例
場面ごとにさらに多くの文例を掲載しています。
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）