【関節リウマチ】のケアプラン文例
朝のこわばり・関節保護・自助具の活用｜関連する状態：関節リウマチ・朝のこわばり・関節変形・特定疾病・自助具
関節の疼痛・変形と朝のこわばりに対応する文例です。症状の日内変動に合わせた生活の組み立て、自助具の活用、免疫抑制下での感染予防を含めています。
骨・関節・動くこと
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
手指の痛みを減らして、家事を続けたい
朝のこわばりがつらいので、楽になりたい
関節の変形が進まないようにしたい
薬を続けて、症状を抑えたい
できるだけ自分のことは自分でやりたい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
痛みで家事ができず困っているので、支援を受けたい
薬の管理を確実にしてほしい
関節に負担をかけない方法を教えてほしい
転倒しないか心配である
本人が無理をしないようにしてほしい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
関節リウマチによる関節の疼痛・変形により、手指を使う動作が困難である
朝のこわばりにより、起床後しばらくは日常生活動作が制限される
抗リウマチ薬等の使用により、感染症のリスクが高い状態にある
関節保護の視点からの動作指導と、自助具の活用が必要である
疼痛と疲労感により、活動量が低下している
天候や気温により症状が変動し、活動量に影響が出ている
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
疼痛を緩和し、関節への負担を減らした生活を支援します。
服薬を確実に継続し、症状の進行を抑えます。
感染予防に留意し、重篤化を防ぎます。
自助具や福祉用具を活用し、できる動作を維持します。
症状の日内変動に合わせた生活リズムを組み立てます。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
関節の痛みを和らげたい
朝のこわばりがある時間帯も安全に過ごしたい
手指を使う動作を楽に行いたい
薬を続けて、症状を抑えたい
感染症にかからないようにしたい
家事や身の回りのことを続けたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
疼痛がコントロールされ、日常生活動作を行うことができる
関節の変形の進行が抑えられる
服薬を継続し、症状が安定して経過する
感染症を起こすことなく生活できる
自助具の活用により、できる動作が維持される
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
処方された薬を指示どおりに服用できる
自助具を使用して、食事・整容を自分で行うことができる
朝のこわばりの時間帯を避けて、活動を組み立てられる
手洗い・うがい等の感染予防を実施できる
関節に負担をかけない動作方法を実践できる
訪問介護の支援により、家事が継続できる
症状の変動に合わせて、活動量を調整することができる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
関節症状の観察、服薬管理、感染徴候の早期発見を行う
関節可動域訓練と、関節に負担をかけない動作（関節保護）を指導する
手指の負担を減らす自助具を選び、使い方を練習する
手指に負担の大きい調理・掃除を行う
太柄スプーン・ボタンエイド・リーチャーなどの自助具を用意する
レバー式ドアノブへの変更と手すりの設置を行う
リウマチ専門医の定期受診を続け、薬の効果と副作用を確認する
予防接種を受け、体調の悪い日は無理をせず休む
朝のこわばりや季節の変動を踏まえ、サービスの時間帯を調整する
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
服薬は継続できており、関節の疼痛は安定してコントロールされている。
自助具の使用により、食事動作が自立して行えている。
朝のこわばりは1時間程度で、活動の開始時間を調整できている。
感染症の発症はなく経過している。
レバー式ドアノブへの変更後、ドアの開閉が容易になった。
疲労感が強い日があり、無理をしない活動量について助言した。
主任ケアマネの視点：関節リウマチの方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- 朝のこわばりや痛みが強い時間帯と、その時間にある家事・身支度
- 手指の変形で難しくなっている動作（ボタン、蓋の開け閉め、ペットボトル）
- 免疫を抑える薬などを使っている場合、感染に気をつけていることを家族や事業所が知っているか
プランに入れておきたい連携
- 自助具や福祉用具を、作業療法士の評価も参考に選ぶ
- 体調の悪い日にサービスの内容を調整できるよう、事業所と申し合わせておく
モニタリングで見る変化
- 痛み・こわばりの強さと、できる家事や身支度の範囲
- 発熱や体調不良と、受診の状況
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）