【多系統萎縮症】のケアプラン文例

ふらついて転ぶのが怖いが、自分の足でトイレまで行きたい

立ちくらみで倒れないように気をつけながら、家で暮らしたい

話しにくくなってきたが、自分のことは自分で決めたい

夜の呼吸のことが心配なので、安心して眠りたい

病気が進んでも、家族と一緒に自宅で過ごしたい

転んでけがをしないか心配なので、安全に動けるようにしてほしい

夜のいびきや、息が止まることが心配で、どう見守ればよいか知りたい

病気がどう進むのか、先の見通しを知っておきたい

介護が長く続くので、自分の休む時間もほしい

本人の望む暮らしを、できるだけ続けさせてあげたい

多系統萎縮症による運動失調があり、歩行時のふらつきが強く、転倒をくり返している

起立性低血圧があり、立ち上がりや食後、入浴後に、めまいや失神を起こすおそれがある

排尿障害（頻尿・残尿・尿失禁）があり、夜間のトイレへの移動が転倒の要因になっている

睡眠中に大きないびきや、息が止まる様子がみられ、夜間の呼吸状態の観察と主治医との連携が必要である

飲み込みと発話の機能が少しずつ低下しており、むせと、言葉が聞き取りにくい場面が増えている

進行性の病気であり、今後の医療処置や療養の場について、本人の意向を早めに確かめておく必要がある

ふらつきと立ちくらみによる転倒を防ぎながら、ご本人が自分の力で動ける場面を保てるよう支援します。

夜間の呼吸の状態や飲み込みの変化を、主治医・訪問看護と共有し、変化に早く気づける体制をつくります。

病状の進行を見越して、住環境と福祉用具、サービスを早めに整えます。

ご本人の思いを言葉で伝えられるうちに確かめ、今後の医療や暮らし方について話し合う機会を持ちます。

ご家族の介護負担と不安に配慮し、休息の機会を確保しながら在宅生活を支えます。

転ばずに、家の中を安全に移動したい

立ちくらみで倒れることなく、身の回りのことを続けたい

夜間も、トイレの心配をせずに過ごしたい

むせずに、口から食事を楽しみたい

自分の思いを、家族や支援者に伝え続けたい

家族に負担をかけすぎずに、自宅で暮らし続けたい

転倒することなく、自宅での生活を続けることができる

立ちくらみへの対処を身につけ、失神やけがなく過ごすことができる

排尿の方法を整え、夜間も安心して休むことができる

誤嚥性肺炎を起こさずに、口から食事を続けることができる

病状の変化に合わせた支援を受けながら、家族と自宅で過ごすことができる

歩行器と手すりを使い、見守りのもとでトイレまで移動できる

起き上がりと立ち上がりを、ゆっくり段階を分けて行うことができる

夜間はポータブルトイレ（または尿器）を使い、安全に排泄できる

食事の姿勢と食形態を整え、むせずに食べることができる

文字盤やカードなど、言葉以外の伝え方を試すことができる

睡眠中の呼吸の変化を家族が記録し、主治医・訪問看護に伝えることができる

家族が、週に1回は休息の時間を持つことができる

歩行器の使用で、室内の移動時のふらつきは軽減している。この1か月の転倒はない。

朝の起き上がり時にめまいの訴えがある。ゆっくり段階を分けて起きることを、本人・家族と確認した。

夜間のポータブルトイレの使用が定着し、夜間の転倒はみられていない。

睡眠中のいびきが大きくなったと家族より報告があり、主治医と訪問看護に共有した。

とろみを付けることで、水分でのむせは減っている。食事量と体重は維持できている。

言葉が聞き取りにくい場面が増えている。言語聴覚士と、文字盤の使用を始めた。

短期入所の利用により、家族の休息が確保できている。継続の希望がある。