【心不全・心疾患】のケアプラン文例
体重と塩分のセルフ管理で、再入院を防ぐ｜関連する状態：慢性心不全・狭心症・心筋梗塞後・循環器疾患
心不全の増悪による再入院を防ぐことを軸にした文例です。体重・血圧のセルフモニタリング、塩分管理、急変時の連絡体制までを含めています。
内科の病気・医療
最終更新：2026年9月14日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
息切れせずに、家の中を動けるようになりたい
また入院することは避けたい
好きなものを食べたいが、塩分には気をつけたい
自宅で穏やかに過ごしたい
無理のない範囲で外出したい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
急変が心配なので、変化に早く気づけるようにしたい
体重や血圧の管理を支援してほしい
再入院を防ぎたい
塩分を控えた食事づくりを支援してほしい
本人が苦しまずに過ごせるようにしてほしい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
慢性心不全があり、労作時の息切れ・下肢浮腫が認められる
塩分・水分管理が不十分で、心不全増悪による再入院を繰り返している
利尿剤等の服薬の自己管理が不確実な状態である
活動量の低下により下肢筋力が低下し、ADLの低下が懸念される
体重・血圧等のセルフモニタリングの習慣化が必要である
入浴時の血圧変動により、心負荷がかかりやすい状態である
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
心不全の増悪を防ぎ、再入院のない在宅生活を支援します。
日々の体調変化を早期に把握し、医療につなげる体制を整えます。
無理のない活動を維持し、心機能に応じた生活リズムを整えます。
塩分・水分管理を支援し、食生活を整えます。
「自宅で穏やかに過ごしたい」というご本人の思いを尊重します。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
息切れなく、日常生活を送りたい
心不全の悪化を防ぎ、入院せずに自宅で暮らしたい
塩分を控えた食事を続けたい
むくみを軽減したい
体調の変化に早く気づけるようにしたい
無理のない範囲で体を動かしたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
心不全の増悪による入院なく、在宅生活を継続できる
息切れなく、日常生活動作を行うことができる
塩分制限を意識した食生活を継続できる
体重・血圧の自己管理が習慣化できる
心機能に応じた活動量を維持できる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
毎日体重を測定し、記録することができる
1日6g未満の減塩食を継続できる
利尿剤等の薬を指示どおりに服用できる
下肢浮腫の増強がなく経過できる
息切れを感じたときに休息をとることができる
訪問看護師に体調の変化を伝えることができる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
浮腫・体重・呼吸状態を観察し、悪化の徴候があれば主治医に連絡する
減塩に配慮した調理と買い物を行う
塩分・水分の管理について栄養指導を行う
血圧・体重を測定し、入浴時に全身状態を観察する
増悪時の連絡先と受診の目安を確認し、関係者で共有する
利尿剤などの服薬を確認し、効果（尿量・むくみ）を観察する
毎朝体重を測って記録し、増えたときは連絡する
緊急時の対応手順を紙にして自宅に置き、関係者で共有する
入浴の前後にバイタルを測り、湯温はぬるめ・入浴時間は短めにする
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
体重は毎日測定できており、増減2kg以内で安定して経過している。
下肢浮腫は軽減し、「靴が履きやすくなった」との発言が聞かれた。
減塩食が定着してきており、味付けについて家族から相談があった。
前回モニタリング以降、心不全増悪による入院はない。
労作時の息切れが続いているため、活動と休息のバランスを再確認した。
服薬の飲み忘れが週1回程度あり、服薬カレンダーの導入を検討する。
入浴前後の血圧測定を継続しており、大きな変動は見られていない。
主任ケアマネの視点：心不全・心疾患の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- むくみ・息切れ・体重の変化を、ご本人や家族がどう気づいて、誰に伝えているか
- 主治医から出ている水分・塩分・活動量の指示と、それが実際の食事や生活でどこまで守れているか
- 入院のきっかけになった出来事（受診の遅れ、薬の中断、無理な家事など）
プランに入れておきたい連携
- 訪問看護や通所で体重・血圧を測る場合は、記録の共有先と、どんな変化で主治医に連絡するかを担当者会議で決めておく
- 服薬の管理は、薬局の一包化や服薬支援も含めて、誰が見るかをはっきりさせる
モニタリングで見る変化
- 短い期間での体重の増え方、足のむくみ、夜間の息苦しさ
- 受診や入院の有無と、そのときに何が起きていたか
心不全・心疾患に関連する場面別の文例
場面ごとにさらに多くの文例を掲載しています。
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
運営：HARUIRO LLC（合同会社HARUIRO）