【認知症】のケアプラン文例
安全の確保とご本人の自尊心の尊重、家族のレスパイトまで｜関連する状態：アルツハイマー型認知症・レビー小体型認知症・血管性認知症
記憶障害や見当識障害があっても、住み慣れた自宅で安全に暮らし続けるための文例です。安全確保とご本人の自尊心の両立、ご家族の介護負担軽減の視点を含めています。
脳・神経・こころ
レビー小体型認知症は、幻視・調子の波・薬の影響の受けやすさに合わせた文例を、専用のページにまとめました。レビー小体型認知症のケアプラン文例（55文例） →
最終更新：2026年9月26日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文であり、特定の利用者・事例を示すものではありません。ご本人の状態・意向、主治医の指示、保険者・法人の様式ルールに合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
このページの内容
書きたい欄をえらぶと、その文例まで移動します。
第1表計画書の1枚目に書くこと
第2表計画書の2枚目に書くこと
第5表モニタリングの記録に書くこと
視点主任ケアマネが確かめていること
第1表「居宅サービス計画書（1）」に書く文例
ご本人とご家族の意向、課題分析の結果、支援の方針を書く欄です。
第1表「居宅サービス計画書（1）」の様式と同じ並びです。行の名前は様式のとおりなので、同じ位置の欄へ貼ってください。
利用者の意向
第1表「利用者及び家族の生活に対する意向」欄に使えます。ご本人の言葉に近い表現でまとめています。 → 第1表の文例をもっと見る
物忘れは増えてきたが、住み慣れた自宅で暮らし続けたい
できることは自分でやりたい。何でも手伝われるのは気が進まない
家族に迷惑をかけずに生活したい
昔からの友人や近所の人との付き合いを続けたい
以前のように料理や庭の手入れを楽しみたい
同じことを何度も聞いてしまうが、怒らずに接してほしい
家族の意向
第1表同じく第1表の意向欄。ご家族の思いを記載する際の表現です。 → 第1表の文例をもっと見る
目が離せず不安なので、日中安心して過ごせる場所を利用したい
火の始末が心配なので、安全に自宅で生活してほしい
本人のペースを尊重しながら、できることは続けてほしい
介護する家族が休息をとれる時間も確保したい
症状が進んでも、できる限り自宅で介護を続けたい
夜間に落ち着かなくなることがあり、家族が眠れず困っている
つい強い口調で言ってしまうので、関わり方を教えてほしい
課題分析の結果
第1表「意向を踏まえた課題分析の結果」欄に、本人・家族の意向に続けて書く、課題分析の結果のまとめです。 → 第1表の文例をもっと見る
短期記憶の低下により、服薬管理・金銭管理に支援が必要な状態である
見当識障害があり、外出時に道に迷うリスクが認められる
火の不始末や戸締まり忘れが見られ、在宅生活の安全確保が課題である
家族の介護負担が増大しており、レスパイトの確保が必要である
生活リズムの乱れから昼夜逆転が見られ、日中活動の確保が求められる
金銭管理が困難となっており、成年後見制度等の活用の検討が必要である
認定結果の通知に記載があれば転記する欄です。文例はありません（「特になし」等）。
総合的な援助の方針
第1表支援チーム全体の方向性を示す欄です。 → 第1表の文例をもっと見る
認知症の進行に配慮しながら、住み慣れた自宅での生活を継続できるよう支援します。
できる力を活かし、役割を持って生活していただけるよう関わります。
安全の確保とご本人の自尊心の尊重を両立できる支援を行います。
ご家族の介護負担軽減を図り、共倒れを防ぎます。
医療・介護の関係者が情報を共有し、変化に早期対応できる体制を整えます。
訪問介護の生活援助中心型を位置づけるときだけ、1〜3のいずれかを選ぶ欄です。文例はありません。
第2表「居宅サービス計画書（2）」に書く文例
ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容へと、つなげて書く欄です。
「サービス内容」と「サービス種別」は分けて書きます（記載要領）
記載要領（老企第29号）では、サービス内容＝短期目標の達成に必要なサービスの内容と方針、※1＝保険給付の対象なら○、サービス種別＝その内容を担う事業者等の種別と事業所名（家族が担う部分は誰が行うか）、と分かれています。この列では文例を内容として載せ、その下に※1の目安と種別の候補（押すとコピー）を付けています。
第2表「居宅サービス計画書（2）」の様式と同じ列の並びです。ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 と、左から右へつなげて選んでください。
ニーズ
第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄。ご本人主体の表現にしています。 → 第2表の文例をもっと見る
物忘れがあっても、住み慣れた家で安全に暮らしたい
薬を決まった時間に飲み忘れずに続けたい
日中に人と関わる機会を持ちたい
道に迷うことなく、安心して外出したい
昼夜のリズムを整えて、夜はぐっすり眠りたい
家族の負担を減らしながら在宅生活を続けたい
長期目標
第2表おおむね6か月〜1年で目指す状態像です。 → 第2表の文例をもっと見る
認知症の症状があっても、自宅で安全に生活を継続できる
服薬が習慣として継続でき、体調が安定する
日中の活動を通じて生活リズムが安定する
家族の介護負担が軽減し、在宅生活を継続できる
残存能力を活かした役割を持ち、意欲的に生活できる
短期目標
第2表3か月程度で達成を目指す、具体的で評価しやすい目標です。 → 第2表の文例をもっと見る
声かけにより、朝夕の服薬ができる
週2回の通所介護に通い、他者との交流ができる
見守りのもと、洗濯物たたみなどこれまでの家事を続けられる
日中活動により、夜間まとまって眠ることができる
GPS端末等の活用により、外出時の安全が確保できる
家族が月1回の短期入所を利用し、休息をとることができる
サービス内容
第2表「サービス内容」欄。内容（何をどうするか）だけを書き、担う事業者等は「サービス種別」欄に書きます。 → 第2表の文例をもっと見る
訪問時に服薬を確認し、食事・水分・火の元について声をかける
日中の活動と交流の場をつくり、生活リズムを整える
健康状態と服薬状況を確認し、変化を主治医に報告する
月1回程度の宿泊利用で、家族の休息時間を確保する
見守りセンサー・GPS端末を活用し、外出時の安全を確保する
定期受診に同行し、症状の変化を主治医・認知症サポート医に伝える
認知症初期集中支援チームと連携し、早期の対応を行う
住宅用火災警報器と自動消火装置を設置する
成年後見制度・日常生活自立支援事業について案内し、必要時は関係機関につなぐ
行動・心理症状（BPSD）が出たときの対応方法を、家族と各事業所で統一する
第5表「居宅介護支援経過」に書く文例
訪問して確かめたこと、目標の達成ぐあいを残す欄です。
第5表「居宅介護支援経過」の様式と同じ列の並びです。文例は「内容」の欄に貼ります。
年月日
訪問・電話などを行った日付
項目
「モニタリング」「電話連絡」など、記録の種類
モニタリング
第5表居宅介護支援経過・モニタリング記録に使える表現です。 → 第5表の文例をもっと見る
週2回の通所介護の利用が定着し、他利用者との会話も見られている。
服薬カレンダーの活用により、飲み忘れは月1〜2回程度に減少している。
夜間の睡眠が安定し、昼夜逆転の訴えは聞かれなくなった。
家族より「短期入所を利用して休めるようになった」との発言が聞かれた。
調理時の火の消し忘れが2回あり、IHクッキングヒーターへの変更を検討している。
見当識の低下がやや進行しており、次回のサービス担当者会議で支援内容を再検討する。
夕方に落ち着かなくなる様子が見られたため、関わり方を各事業所で共有した。
主任ケアマネの視点：認知症の方を担当するときに確かめていること
文例だけでは伝わりにくい、プランを立てる前後に私が確かめていることです。アセスメント・連携・モニタリングに分けています。医療的な判断は、主治医の指示に沿ってください。
アセスメントで確かめること
- ご本人が何を大事にしてきたか（役割、習慣、楽しみ）。できなくなったことより、続けたいことから聴く
- 服薬・金銭・火の始末・戸締まりのうち、実際に困りごとが起きているのはどれか
- 行動・心理症状があるときは、時間帯・場所・直前の出来事など、きっかけになっていることがないか
プランに入れておきたい連携
- 家族の疲れや対応の悩みを、担当者会議や認知症の相談窓口につなぐ
- 判断能力に不安がある場合は、地域包括支援センターと、権利擁護（日常生活自立支援事業・成年後見制度）の要否を相談する
モニタリングで見る変化
- 生活のリズム（昼夜の逆転、食事の回数）と、服薬の飲み忘れの頻度
- 家族の介護負担の変化と、ご本人の表情や言葉
認知症に関連する場面別の文例
場面ごとにさらに多くの文例を掲載しています。
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
開発の経緯と運営者情報 → ／ 𝕏 @TaroHaruna
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