ケアプラン第2表の書き方と記入例｜ニーズ・目標・サービス内容・サービス種別

第2表とは何を書く様式か

第2表（居宅サービス計画書（２））は、第1表で示した「総合的な援助の方針」を、具体的な課題・目標・サービスへと落とし込む様式です。第1表が「方向性」なら、第2表は「設計図」にあたります。

• 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
• 目標（長期目標・短期目標と、それぞれの期間）
• 援助内容（サービス内容、保険給付の対象か否か、サービス種別、事業所、頻度、期間）

4つの欄は一本の線でつながっている

第2表で最も大切なのは、横に読んだときに話が通っていることです。次のように、左から右へ自然につながっている必要があります。

• ニーズ：むせずに安全に食事を摂りたい
• 長期目標：誤嚥なく、安全に食事を摂取できる
• 短期目標：とろみ剤を使用し、むせずに水分を摂取できる
• サービス内容：言語聴覚士による摂食嚥下機能の評価・訓練／訪問介護による食事形態の調整

実地指導や事業所内のチェックで最も多い指摘が、この「つながっていない」というものです。ニーズは食事のことなのに目標が入浴の話になっている、目標に対してサービスが対応していない、といったずれがないか、横に読んで確認してください。

ニーズの書き方

ニーズは、課題分析（アセスメント）の結果から導きます。ケアマネジャーが「問題だと思うこと」を並べる欄ではありません。

表現は、ご本人を主語にした肯定的な形にします。「入浴ができない」ではなく「安全に入浴したい」と書くことで、支援の方向がそのまま目標につながります。

• ◯ 一人でトイレに行けるようになりたい
• × 排泄が自立していない（できないことの列挙になっている）
• ◯ 家族の負担を減らしながら在宅生活を続けたい
• × 家族の介護力が不足している（本人不在の表現になっている）

長期目標・短期目標の書き方

長期目標は、そのニーズが解決した状態を表します。期間はおおむね6か月から1年が目安です。

短期目標は、長期目標に至るための段階です。期間はおおむね3か月が目安で、より具体的に、達成できたかどうかが誰の目にも分かる書き方にします。

いずれの期間も、原則として要介護認定の有効期間内に収まるように設定します。

• ◯ 手すりを使用して、一人でトイレでの排泄ができる（達成が確認できる）
• × 健康に過ごすことができる（何をもって達成か分からない）
• ◯ 週2回の通所介護に通い、他者との交流ができる
• × 意欲を持って生活する（評価できない）

サービス内容の書き方

サービス内容には、短期目標を達成するために必要な支援を具体的に書きます。「訪問介護」とだけ書くのではなく、何のために何をするのかが分かる記載にします。

また、介護保険サービスだけでなく、ご家族の支援、近隣の見守り、地域のサロンといったインフォーマルサービスも位置づけることが望ましいとされています。生活は保険サービスだけで成り立っているわけではないためです。

サービス内容とサービス種別は、欄を分けて書く

第2表の「援助内容」は、サービス内容・※1・サービス種別・※2（事業所名）・頻度・期間の6つに分かれています。記載要領（老企第29号「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」）では、次のように書き分けます。

• サービス内容：短期目標の達成に必要であって最適なサービスの内容と、その方針を適切・簡潔に書く。家族等による援助や、必要に応じて保険給付対象外のサービスも明記する。すでに行われていて定着しているサービスも書く
• ※1：サービス内容のうち、保険給付の対象になるものに○を付ける
• サービス種別：そのサービス内容と方針を実行できる居宅サービス事業者等を選び、具体的な種別と事業所名を書く。家族が担う部分は、誰が行うのかを明記する
• 頻度・期間：どの程度の回数・曜日で、いつからいつまで行うか。期間は認定の有効期間も考慮する

つまり「訪問介護による食事介助」とひとつの欄に書くのではなく、サービス内容の欄に「姿勢を整え、一口量とペースに配慮して食事介助を行う」、種別の欄に「訪問介護（身体介護）」と分けます。内容は"何をどうするか"、種別は"誰が担うか"です。

サービス種別の一覧（居宅で使う主なもの）

居宅サービス（※1 ○）：訪問介護（身体介護／生活援助／通院等乗降介助）、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導（医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士・歯科衛生士）、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、福祉用具貸与、特定福祉用具販売、住宅改修

地域密着型サービス（※1 ○）：定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護

医療保険（※1 －）：訪問診療・往診、外来受診、訪問歯科診療、訪問看護（医療保険で行う場合）

家族・本人・インフォーマル（※1 －）：家族（続柄を書く）、本人のセルフケア、近隣住民・友人、民生委員、自治会・老人クラブ、ボランティア、通いの場・サロン、配食サービス（市町村事業・民間）、緊急通報システム、見守りサービス、移動支援、シルバー人材センター、家事支援（自費）、訪問理美容、介護タクシー、家族介護教室・家族会、日常生活自立支援事業（社会福祉協議会）、地域包括支援センター

文例集の第2表のサービス内容は、この書き分けに合わせて「内容」「※1」「種別の候補」を別々にコピーできるようにしています。

1行分の通し例（ニーズ→目標→サービス内容）6つ

ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容までを、第2表の様式と同じ並びで、1行分つなげて書いた例です。欄ごとにコピーできます。目標の期間は、長期目標6か月・短期目標3か月を想定した例です。サービスの種別と頻度は、その方の状態と意向に合わせて決めてください。

指摘されやすいポイント

自分で書いた計画を見直すとき、次の点を確認すると多くの問題は防げます。

• ニーズ・目標・サービス内容が横に読んでつながっていない
• 目標が抽象的で、達成したかどうか評価できない
• 先にサービスありきで、そこから逆算して目標が作られている
• 目標期間が認定有効期間を超えている
• 本人の言葉や思いがどこにも反映されていない
• 短期目標が長期目標の単なる言い換えになっている