課題整理総括表の記入例82本と書き方｜認知症・脳梗塞・看取り期の通し例、阻害要因・見通し・ニーズ案

課題整理総括表とは、何のための様式か

課題整理総括表は、平成26年6月に厚生労働省が示した「課題整理総括表・評価表の活用の手引き」の中の様式です。アセスメントで集めた事実を、自立した日常生活を妨げている要因と結びつけて整理し、見通しを立てて、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）を導くまでの流れを、A4横1枚に並べたものです。

ケアマネジャーは、アセスメントの用紙とケアプランの間で、頭の中でかなりの量の判断をしています。「膝が痛い」「独居」「本人はまだ畑に出たい」——この3つから、なぜ「転ばずに家の中を移動したい」というニーズが出てくるのか。その過程は、ふだんはどこにも残りません。課題整理総括表は、その見立ての過程を紙にするための様式です。

ですから、この様式で問われるのは文章のうまさではありません。事実 → 要因 → 見通し → ニーズが、横に読んでつながっているかどうかです。

様式のどこに何を書くか（全体像）

様式は大きく4つのかたまりでできています。上から順に埋めていくと、迷いにくくなります。

「状況の事実」の25行は、全部の行に何か書かなければならないものではありません。その方に関係のない項目は空欄のままで構いません。逆に、要因の番号が一度も引かれていない阻害要因があったら、それは本当に要因なのか見直す合図です。

利用者及び家族の生活に対する意向

ここは、ご本人とご家族の言葉を分けて書く欄です。まとめてしまうと、どちらの希望なのかが後で分からなくなります。食い違っているときは、無理にそろえず、両方をそのまま残しておくほうが、担当者会議で扱いやすくなります。

自立した日常生活の阻害要因①〜⑥（ここが要）

この様式でいちばん大事な欄です。ここに挙げた要因に番号を付け、下の「状況の事実」の各行から、その番号で引きます。つまり、阻害要因はあとで引かれる見出しです。

探すときは、3つの方向から見ていくと漏れにくくなります。

• 心身：疾患そのものより、疾患が生活のどこを止めているかを書く
• 環境：住まいの段差、手すりの有無、トイレと寝室の距離、交通の便
• 社会・関係：介護者の状況、近隣との関わり、経済面、本人の受け止め

よくあるのが、「脳梗塞後遺症」「認知症」と病名だけで止めてしまう書き方です。病名は事実ですが、それだけでは何が妨げになっているのか分かりません。「脳梗塞後遺症による右片麻痺があり、入浴と屋外の移動に介助を要する」まで書くと、状況の事実の行から番号で引けるようになります。

病名だけで止めずに、その病気や状態が、生活のどこを止めているかまで書いた例を、心身・環境・社会の順に足しておきます。

番号の付け方に決まりはありませんが、状況の事実で何度も引く要因を①に置くと、見る人が追いやすくなります。

状況の事実（25行）の埋め方

移動・食事・排泄・口腔・服薬・入浴・更衣・掃除・洗濯・買物・金銭管理・コミュニケーション・社会との関わり…といった項目が並びます。1行につき4つの欄を埋めます。

「改善／維持の可能性」は、判断が分かれるところです。迷ったときは、担当者会議で他の職種に聞くのが早いです。リハビリ職、訪問看護、福祉用具の方は、それぞれ違う見立てを持っています。そこで意見が割れること自体が、この様式の役目でもあります。

記入例：1人分を25行すべて埋めてみると

ここからは、架空の方1人分で、25行を上から順に埋めた例です。80代の女性、独居、要介護2。変形性膝関節症があり、物忘れが増えてきました。長女は隣の市に住み、週1回来ています。

まず、この方の阻害要因を次のように立てたとします。

• ① 変形性膝関節症による膝の痛みがあり、連続して歩ける距離が短い
• ② 短期記憶の低下があり、服薬や金銭の管理を一人で行うことが難しい
• ③ 浴室に手すりがなく、浴槽のまたぎが高い
• ④ 独居で、日中に見守りや声かけを行える人がいない
• ⑤ 長女は隣の市に住んでおり、来られるのは週1回に限られる
• ⑥「人の世話にはなりたくない」という思いが強く、サービスの利用に消極的

様式の注意書きでは、「要因」は、現在が「自立」または「支障なし」以外の行に入れることになっています。自立・支障なしの行の要因が空欄なのは、そのためです。

こうして並べると、②（物忘れ）が7行、①（膝の痛み）が5行で引かれていることが分かります。何度も引かれる要因ほど、見通しとニーズ案で先に扱う候補になります。

「見通し」欄の書き方（いちばん迷うところ）

見通しは、この様式でいちばん手が止まる欄です。書くことは1つだけで、どんな支援を入れると、どうなりそうかです。

型にすると、次の3つが入っていれば形になります。

• 何を入れるか（訪問リハ、福祉用具、通所、家族の役割…）
• その結果どうなりそうか（維持できる／改善が見込める／悪化を遅らせられる）
• どの要因に対してか（①〜⑥の番号を添える）

「よくなるといいですね」で終わる文は、見通しではありません。うまくいかなかったときにどうするかまで書いておくと、モニタリングのときに自分が助かります。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）【案】と優先順位

見通しまで書けていれば、ニーズ案はその裏返しです。「支援を入れればこうなりそう」を、ご本人を主語にした望む状態に置き換えます。

ここで書くのはあくまで案です。担当者会議でご本人・ご家族と確かめたうえで、第2表のニーズ欄に移します。書き方そのものはニーズ（生活全般の解決すべき課題）の書き方にまとめています。

様式の注意書きでは、優先順位は数字で入れ、解決が必要でも今回の計画期間では取り上げることが難しい課題には「－」を入れることになっています。取り上げない理由は、支援経過に一言残しておくと、次の見直しで迷いません。

優先順位は、命と安全に関わるもの、放っておくと悪くなるもの、ご本人がいちばん困っているものの順で考えると、説明しやすくなります。ご本人の希望と、専門職から見た危険度がずれることもあります。そのときは、順番を変える前に、なぜその順にしたのかを備考に残しておくと、後から読む人に伝わります。

状態像別の記入例（認知症・脳梗塞・看取り期）

上の通し例は「膝の痛み・物忘れ・独居」の1人分でした。ここでは、よくある3つの状態像で、意向 → 阻害要因 → 状況の事実 → 見通し → ニーズ案と優先順位までを、1人ずつ通して書いてみます。どれも架空の方です。状況の事実は、25行のうち「自立」「支障なし」以外になる主な行だけを載せています。

• 例1　認知症（アルツハイマー型）・夫と二人暮らし・要介護1
• 例2　脳梗塞の後遺症（右片麻痺・失語）・退院直後・要介護3
• 例3　末期がん・自宅での看取り期・要介護4

例1　認知症（アルツハイマー型）・夫と二人暮らし・要介護1

架空の方です。70代後半の女性。アルツハイマー型認知症と診断されて2年。80代の夫と二人暮らしで、長男は県外に住んでいます。認知症高齢者の日常生活自立度はⅡb（主治医意見書）。

利用者及び家族の生活に対する意向

自立した日常生活の阻害要因

• ① アルツハイマー型認知症による短期記憶の低下があり、服薬や家事の手順を忘れることがある
• ② 見当識の低下があり、夕方になると落ち着かなくなり、外へ出ようとすることがある
• ③ 主介護者の夫も80代で持病があり、夜間の対応で睡眠が不足している
• ④ ガスコンロを使っており、火の消し忘れがある
• ⑤ 外出の機会が減り、日中の活動量が少ない
• ⑥ 本人・夫とも、病気の進み方や使えるサービスについて知る機会がなかった

状況の事実（この方で「自立」「支障なし」以外になる主な行）

見通しと、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）【案】

主任ケアマネの視点：認知症の方では、「認知」「BPSD」の行に要因を入れて終わりにしがちですが、その症状が生活のどの行に出ているか（調理・服薬・金銭管理）を引けると、ニーズが具体的になります。夫の疲れは「介護力」の行に事実として書き、ニーズ案にも入れておくと、第2表でご家族への支援を位置づけやすくなります。

例2　脳梗塞の後遺症（右片麻痺・失語）・退院直後・要介護3

架空の方です。70代前半の男性。脳梗塞で3か月入院し、回復期リハビリテーション病棟から自宅に退院したばかりです。右半身にまひが残り、言葉が出にくい失語があります。60代の妻と二人暮らし。

利用者及び家族の生活に対する意向

自立した日常生活の阻害要因

• ① 右片麻痺があり、立ち上がりや歩行が不安定である
• ② 失語があり、言葉で気持ちや困りごとを伝えにくい
• ③ 上がり框の段差や、狭いトイレなど、住まいが今の体に合っていない
• ④ 妻が一人で介護しており、腰痛がある
• ⑤ 再発を防ぐための服薬と血圧の管理が欠かせない
• ⑥ できないことが増えたことで、気持ちが落ち込み、外出を嫌がっている

状況の事実（この方で「自立」「支障なし」以外になる主な行）

見通しと、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）【案】

主任ケアマネの視点：退院直後は、「改善」の見込みが立てやすい時期です。病院のリハビリテーション計画書や看護サマリーの内容を「備考」に写しておくと、見通しの根拠になります。失語のある方の意向は、どう確かめたか（うなずき・身ぶり）も書いておくと、本人の声を聞いたことが伝わります。

例3　末期がん・自宅での看取り期・要介護4

架空の方です。80代前半の男性。膵臓がんの末期で、本人とご家族は「最期まで家で」と決めています。長男夫婦と同居。訪問診療と訪問看護が入っています。

利用者及び家族の生活に対する意向

自立した日常生活の阻害要因

• ① がんの進行による痛みとだるさがある
• ② 食事の量が減り、体力が落ちている
• ③ 寝ている時間が長く、床ずれができやすい
• ④ 家族が、最期の時期の体の変化や対応を知らず、不安が強い
• ⑤ 本人は、残された時間を家族や友人と過ごしたいと考えている

状況の事実（この方で「自立」「支障なし」以外になる主な行）

見通しと、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）【案】

主任ケアマネの視点：看取り期は、「改善／維持の可能性」に「悪化」を書いてよい時期です。悪化を前提に、見通しでは「苦痛を減らす」「悪化を遅らせる」「家族が付き添える」ことを書きます。状態が早く変わるので、総括表は作って終わりにせず、短い間隔で見直してください。なお、末期の悪性腫瘍の方の訪問看護は、介護保険ではなく医療保険からの提供になります。

3人を並べると、同じ様式でも「改善」「維持」「悪化」の置き方で、見通しの書き方が変わることが分かります。認知症は症状が生活のどの行に出ているか、脳梗塞の退院直後は改善の見込み、看取り期は悪化を前提にした苦痛の軽減。書き始める前に、この方はどの時期にいるのかを一度考えると、見通しの欄で迷いにくくなります。

病名ごとのケアプランの文例は、認知症・脳梗塞・看取り期・疾患別の文例（28疾患）にもまとめています。

いつ使うと役に立つか

作ること自体が目的ではないので、使う場面から逆算すると負担が減ります。実際に効く場面は、だいたい次の4つです。

• サービス担当者会議：この一枚を配ると、説明の時間が短くなります。各職種が「自分はこの要因に対して何ができるか」で発言しやすくなります
• 退院前カンファレンス：病院側に、在宅で何が妨げになるかを短時間で伝えられます
• 支援が行き詰まったとき：要因の番号が引かれていない行や、見通しが書けない行に、見落としが出ます
• 新人・後輩への指導：ケアプランの添削より、この一枚を一緒に書くほうが、考える順番が伝わります

毎回の更新で全員分を作る、という使い方をしている事業所はあまり多くありません。困難事例と、初回・区分変更のときに絞って使う、という形が現実的だと思います。

書いたあとに、ひと通り確かめること

提出前に、次の6つを見ておくと、抜けの多くは防げます。

• 阻害要因が病名だけになっていないか（生活のどこが止まっているかまで書けているか）
• 状況の事実の「要因」欄から、一度も引かれていない阻害要因がないか
• 「改善／維持の可能性」を、支援を入れたときで判断しているか
• 見通しに、何を入れるかとどうなりそうかの両方が入っているか
• ニーズ案が、ご本人を主語にした望む状態になっているか
• 意向欄のご本人の言葉が、ニーズ案のどこかに生きているか

この6つは、そのまま第1表・第2表の点検にも使えます。課題整理総括表がきちんと書けていれば、第2表のニーズ・目標・サービス内容は、ほとんど写すだけで通ります。