サービス担当者会議の要点（第4表）の記入例と書き方

①新規の居宅サービス計画原案の内容について
②各サービスの役割分担と開始日について
③連絡が取れないときの確認の方法について

①ご本人より「家事は少しずつ自分でやりたい。入浴だけは一人では怖い」との意向が話された。長男より「週末は様子を見に来られるが、平日は難しい」との話があった。
②訪問介護 サービス提供責任者より、掃除と買い物は一緒に行う形にして、できる工程はご本人に続けていただきたいとの意見があった。通所介護 生活相談員より、入浴は個別の浴槽で、見守りと洗身の一部介助で対応できる見込みとの説明があった。福祉用具専門相談員より、屋内の移動に歩行器、ベッドからの立ち上がりに据え置き型の手すりの提案があった。
③訪問時に応答がない場合の確認の順番について、意見を出し合った。

①原案について、ご本人・ご家族・各担当者の合意を得た。
②○月○日から、訪問介護 週2回（火・金）、通所介護 週2回（月・木）、福祉用具貸与（歩行器・手すり）を開始する。
③訪問時に応答がないときは、各事業所から介護支援専門員へ連絡し、介護支援専門員が長男（000-000-0000）に確認する。

自宅の浴室の手すりは、通所介護での入浴に慣れてから、自宅で入浴したいかどうかをうかがって検討する。次回は、短期目標の期間が終わる○月に開催を予定。

①要介護更新認定（要介護2・有効期間 ○年○月○日〜○年○月○日）に伴う、居宅サービス計画の見直しについて
②これまでの目標の達成状況について
③夫の負担と、短期入所の利用日数について

①介護支援専門員より、認定結果と、アセスメントで変わった点（夕方に落ち着かなくなる日が増えたこと）を報告した。
②通所介護 生活相談員より、週3回の利用は定着し、午前中の体操には毎回参加されている。15時を過ぎると「帰る」と立ち上がることが増えた、との報告があった。短期入所 生活相談員より、夜間は2回ほど起きるが、職員が付き添うと再び眠れている、との報告があった。
③夫より「デイに行っている間に通院と買い物ができて助かっている。泊まりは、もう少し長くてもよい」との話があった。ご本人は「お父さんがいいなら」と話された。

①居宅サービス計画は、更新後も現在の方針を続けることで合意した。
②短期目標「通所介護で、体操と昼食づくりに参加できる」は達成と評価し、次の期間は「夕方も、職員と一緒に過ごして落ち着いていられる」とする。通所介護では、15時以降に役割（テーブル拭きなど）をお願いする関わりをそろえる。
③短期入所は、○月から月1回・3泊4日を4泊5日に変更する。

夕方の落ち着かなさが自宅でも強くなった場合は、主治医に相談する（夫が次回の受診時に伝える）。次回は、短期目標の期間が終わる○月、または状態が変わったときに開催する。

①要介護状態区分の変更（要介護2→要介護4）に伴う、居宅サービス計画の変更について
②転倒を減らすための環境と、介助の方法について
③服薬の時間と、各サービスの利用時間の調整について

①介護支援専門員より、認定結果と、この2か月で屋内の転倒が4回あったこと、着替えと入浴に介助が必要になったことを報告した。ご本人より「転ぶのが怖いが、トイレには自分で行きたい」との意向が話された。
②訪問リハビリテーション 理学療法士より、動きやすい時間帯と、すくみ足が出やすい場所（寝室の出入口・トイレの前）について説明があり、床に目印のテープを貼る方法が提案された。福祉用具専門相談員より、特殊寝台と、トイレまでの動線に手すりを置く提案があった。
③訪問看護 看護師より、薬が効いている時間に入浴や通所の送迎が重なるよう、時間を見直したいとの意見があった。妻より「朝の着替えがいちばん大変」との話があった。

①変更後の居宅サービス計画原案について合意した。
②特殊寝台・特殊寝台付属品・手すりの貸与を○月○日から開始する。寝室の出入口とトイレの前に目印を貼り、介助の方法は理学療法士が写真にまとめて各事業所に共有する。
③訪問介護（朝の更衣・整容の介助）を週5回追加する。通所リハビリテーションの迎えの時間を、服薬の30分後に変更する。

夜間のトイレへの移動については、妻の負担が大きい。ポータブルトイレや夜間の訪問の利用を、1か月の様子をみて検討する（○月のモニタリングで確認）。次回は○月に開催を予定。

①退院後の在宅生活に向けた、居宅サービス計画原案について
②病院からの引き継ぎ（移動・入浴・服薬）と、自宅での介助の方法について
③サービスの開始日と、退院直後の見守りについて

①ご本人より「また台所に立てるようになりたい」との意向が話された。長女より「日中は仕事で不在になる。一人のときに転ばないかが心配」との話があった。
②介護支援専門員より、退院前カンファレンスで病院から聞き取った内容（屋内は歩行器で見守り、入浴は浴槽の出入りに介助が必要、痛み止めは朝・夕）を報告した。通所リハビリテーション 理学療法士より、まず屋内の歩行の安定を優先し、台所での立ち仕事は段階的に進めたいとの意見があった。訪問介護 サービス提供責任者より、昼の訪問で、昼食の準備とトイレまでの移動を見守るとの説明があった。
③福祉用具専門相談員より、退院日に合わせて歩行器と手すりを搬入できるとの報告があった。

①原案について合意した。
②屋内の移動は歩行器を使い、一人のときは無理に台所に立たないことを、ご本人と確認した。入浴は、当面、通所リハビリテーションで行う。
③退院日の○月○日に福祉用具を搬入し、翌日から訪問介護（平日の昼）、翌週から通所リハビリテーション（週2回）を開始する。

自宅の浴室での入浴は、通所リハビリテーションでの動作の様子をみて、住宅改修（手すり）も含めて○月に検討する。退院後1か月の時点で、介護支援専門員が各担当者から様子を聞き取り、必要があれば会議を開く。

①訪問看護の導入について
②体重・服薬・食事の確認を、だれが・いつ行うかについて
③体調が変わったときの連絡の流れについて

①介護支援専門員より、この半年で2回入院されたこと、退院後に体重の記録が続かなかったことを報告した。ご本人より「入院はもうしたくない。量るのを忘れてしまう」との話があった。
②主治医（照会・○月○日回答）より、毎日の体重測定と、塩分を控えた食事を続けること、体重が急に増えたときは早めに受診すること、との意見があった。訪問看護 看護師より、週1回の訪問で、体重の記録・むくみ・息切れを確認し、主治医へ報告するとの説明があった。訪問介護 サービス提供責任者より、朝の訪問時に体重測定の声かけと記録の確認ができる、調理は塩分に配慮して行う、との申し出があった。
③どの程度の変化で、だれに連絡するかについて確認した。

①訪問看護を、○月○日から週1回（水）導入することで合意した。
②体重は毎朝ご本人が量り、訪問介護（月・木）が記録を確認する。訪問看護が週1回、記録と体の状態を確認し、主治医へ報告する。
③体重が急に増えたとき、むくみや息切れが強いときは、訪問介護から訪問看護（000-000-0000）へ連絡し、訪問看護が主治医の指示を受ける。

配食（塩分に配慮したもの）の利用は、ご本人が「まず自分の食事で試したい」と希望された。1か月後に、体重の推移をみてあらためて相談する。次回は、短期目標の期間が終わる○月に開催を予定。

①玄関と浴室の出入りの動作について
②住宅改修（手すりの取り付け）と、福祉用具（入浴用のいす・浴槽の手すり）の必要性について
③工事が終わるまでの間の対応について

①ご本人より「玄関の段差で、ひざが抜けそうになる。お風呂は、またぐときが怖い」との話があった。通所介護 生活相談員より、送迎時、上がりかまちで職員が腕を支えているとの報告があった。
②福祉用具専門相談員より、玄関は上がりかまちに縦の手すり、浴室は出入口と浴槽の横に手すりを付ける案と、入浴用のいす・浴槽用の手すり（購入）の提案があった。訪問リハビリテーション 理学療法士より、実際の動作を確認し、手すりの高さと位置について助言があった。夫より「自分も高齢なので、支えるのは難しい」との話があった。
③工事までの期間と、その間の入浴の方法について確認した。

①②玄関と浴室の手すりについて、住宅改修の申請を進める（理由書は介護支援専門員が作成する）。入浴用のいすと浴槽用の手すりは、特定福祉用具として購入する。
③工事が終わるまでの間は、入浴は通所介護で行い、玄関の出入りは送迎の職員が介助する。

浴槽のまたぎ動作は、手すりを付けたあとに理学療法士があらためて確認し、不安が残る場合は、浴槽の中に置く台などを検討する。工事が終わった時点で、介護支援専門員が使い勝手を確認する。次回は○月に開催を予定。

①今後の支援の方針について（ご本人・ご家族の意向の確認）
②痛みやつらさへの対応と、状態が変わったときの連絡体制について
③介護をしているご家族への支援について

①ご本人より「痛いのだけは嫌だ。あとは家にいられればいい」との意向が話された。妻より「家で看たいが、夜に何かあったらと思うと不安」との話があった。
②主治医（訪問診療）より、痛みは飲み薬で調整できていること、今後は食事の量が減り、眠っている時間が長くなることが考えられる、との説明があった。訪問看護 看護師より、24時間いつでも連絡を受けられること、迷ったときは遠慮なく電話してほしいことを、ご家族に伝えた。福祉用具専門相談員より、床ずれを防ぐマットレスへの変更の提案があった。
③長女より「仕事を休める日と休めない日がある」との話があり、訪問の回数と時間帯について話し合った。

①「痛みをおさえて、自宅で家族と過ごす」ことを、チームの方針として確認した。気持ちが変わったときは、いつでも見直す。
②状態が変わったときは、まず訪問看護（000-000-0000・24時間対応）へ連絡する。訪問看護が主治医の指示を受ける。連絡先を、ベッドの横に掲示する。床ずれ防止用具を、○月○日に変更する。
③訪問介護を1日2回（朝・夕）に増やし、体を拭くこと、着替え、口の中の手入れを行う。訪問看護は週3回とする。

食事や水分がとれなくなったときの対応について、ご本人・ご家族の考えを、次回の訪問診療の際に主治医があらためてうかがう。状態の変化が早いことが考えられるため、次回の開催時期は定めず、変化があったときは電話での照会も含めて、そのつど対応する。

①夜間の様子と、長女の負担について
②短期入所生活介護の利用について
③長女が急に介護できなくなったときの対応について

①長女より「夜中に2〜3回起きて歩くので、付き添っている。仕事中に眠くなることが増えた」との話があった。通所介護 生活相談員より、日中に横になる時間が長い日は、夜に起きることが多いようだ、との報告があった。
②ご本人は「泊まるのは嫌だ」と話された。短期入所 生活相談員より、まず日中の見学と昼食から始め、顔なじみの職員をつくってから泊まりに進む方法の提案があった。介護支援専門員より、泊まりの間の過ごし方を、通所介護と同じ流れにそろえる案を出した。
③長女の体調不良や出張のときに、だれに連絡し、どのサービスで対応するかを確認した。

①通所介護では、午後に散歩と体操を取り入れ、日中に横になる時間を短くする。
②○月○日に、長女と一緒に短期入所の事業所を見学する。ご本人の様子をみて、1泊2日から利用を始める。
③長女が介護できないときは、長女から介護支援専門員へ連絡し、短期入所の緊急の受け入れを調整する。受け入れが難しい場合に備え、ほかの事業所にも事前に相談しておく。

見学のあと、ご本人の意向をあらためて確認する。泊まりに抵抗が強い場合は、通所介護の利用時間の延長など、ほかの方法を検討する。夜間に起きることについて、長女が次回の受診時に主治医へ相談する。次回は○月に開催を予定。