アセスメントの記入例315本｜アセスメントシート23項目の書き方と文例

令和8年9月5日、地域包括支援センターから電話で紹介。要介護1の認定結果を受け、居宅サービス計画作成の依頼。

令和8年9月8日、長女が来所し相談。本人は同席できず、後日あらためて自宅で面接することとした。

病院の退院支援室からの依頼（9月10日）。9月20日退院予定で、退院前カンファレンスへの参加を求められている。

本人：80歳 女性、要介護2。夫（82歳）と二人暮らし。長女は車で20分の距離に居住。

介護保険被保険者証・負担割合証（1割）・後期高齢者医療被保険者証を確認し、写しを保管した。

緊急連絡先は長女（携帯）。日中は勤務のためつながらない場合は、同市内の次男に連絡する。

これまでの担当は○○居宅介護支援事業所。転居に伴い、令和8年9月から当事業所が担当する。

相談経路は、利用中の通所介護事業所の管理者からの紹介。サービスの見直しについての相談。

独居。キーパーソンは県外に住む長男で、月1回の来訪と週1回の電話で状況を把握している。

初回面接は令和8年9月12日14時、自宅で実施。本人・長女が同席。所要時間は約60分。

県内の農家に生まれ、中学卒業後は縫製工場に勤務。25歳で結婚し、2人の子を育てた。

長年、夫婦で理容店を営んでいた。65歳で店を閉め、その後は畑と地域の集まりを楽しみにしていた。

78歳のとき夫が亡くなり、以降は独居。「一人は気楽だが、夜は寂しい」と話される。

会社員として定年まで勤務。退職後は町内会の役員を長く務め、人との関わりが多い生活だった。

5年前に脳梗塞を発症し右片麻痺が残った。以前のように畑に出られないことを残念に思っている。

昨年、自宅で転倒し大腿骨を骨折して3か月入院。退院後は外出が減り、室内で過ごす時間が長い。

長男家族と同居して10年。日中は家族が仕事のため、一人で過ごしている。

集団就職で上京し働いた経験があり、「苦労したから、たいていのことは平気」と話される。

趣味は詩吟と庭いじり。詩吟の会には20年通っていたが、2年前から足が遠のいている。

物忘れが出始めたのは3年前。当初は物忘れのみだったが、昨年から日付の混乱がみられる。

介護保険（要介護2、1割負担）。後期高齢者医療。障害者手帳の取得はない。

身体障害者手帳2級（肢体不自由）を所持。障害福祉サービスの利用はない。

国民年金（月約6万円）を受給。生活保護は受けていない。介護保険料は年金天引き。

生活保護受給中（○○市福祉事務所）。担当ケースワーカーと連携して支援している。

高額介護サービス費に該当。負担限度額認定証を取得済みで、短期入所の費用が軽減されている。

精神障害者保健福祉手帳3級。自立支援医療（精神通院）を利用している。

障害年金2級を受給。金銭の管理は長女が行っている。

特定疾病（初老期における認知症）による第2号被保険者。医療保険は家族の扶養。

日常生活自立支援事業を利用し、社会福祉協議会が通帳の預かりと金銭管理を行っている。

成年後見制度を利用（保佐人：司法書士）。契約や支払いは保佐人と相談して進める。

通所介護 週2回（月・木）、訪問介護（生活援助）週1回を利用中。

介護保険サービスの利用はない。地域のサロンに月2回参加している。

末期がんのため、医療保険の訪問看護 週1回と訪問診療 月2回を利用している。

市の助成による配食サービスを平日の昼に利用。安否確認も兼ねている。

福祉用具貸与（特殊寝台・手すり・歩行器）を利用。昨年、廊下に手すりを設置済み。

インフォーマルな支援として、近所の民生委員が週1回声をかけてくれている。

長男が月2回来訪し、買い物と通院の付き添いを担っている。

市の事業で緊急通報装置を設置し、ボタンで消防に通報できる状態にある。

認知症カフェに月1回、長女と参加。「同じ立場の人と話せる」と長女が話される。

訪問理美容を2か月に1回利用し、外出せずに散髪ができている。

障害高齢者の日常生活自立度：A2。屋内は伝い歩きで自立、外出には介助が必要で日中も臥床が多い。

自立度：J2。隣近所へは杖歩行で外出できるが、それ以上の距離はバスを使い、家族の付き添いが必要。

自立度：B1。車いすに移乗し、食事・排泄はベッドを離れて行っている。移乗には見守りが必要。

自立度：B2。移乗に介助が必要で、日中もベッド上で過ごす時間が長い。

自立度：C1。ベッド上での生活が中心だが、寝返りは自力でできている。

自立度：C2。自力での寝返りが困難で、1日数回の体位交換を家族が行っている。

認定調査の判定はA1。実際には室内を手すりで移動できており、調査時より動けている印象。

主治医意見書ではA2、認定調査ではA1。訪問時の様子はA2に近く、日中の臥床時間が長い。

自立度：J1。交通機関を使って一人で外出でき、買い物も自分で行っている。

退院直後でA2だが、リハビリの経過により3か月後の変化が見込まれる。再評価の時期を決めておく。

認知症高齢者の日常生活自立度：Ⅱa。家庭外で道に迷う、買い物の支払いに時間がかかる場面がある。

自立度：Ⅱb。家庭内でも、服薬の管理や火の始末に見守りが必要。

自立度：Ⅰ。物忘れはあるが、日常生活はほぼ自立している。

自立度：Ⅲa。日中を中心に、着替え・食事・排泄に部分的な介助が必要な場面がある。

自立度：Ⅲb。夜間を中心に興奮や大声がみられ、家族が対応している。

自立度：Ⅳ。日常生活に常時見守りが必要で、家族の負担が大きい。

自立度：M。せん妄と興奮が続いており、専門医療機関への受診を検討している。

判定はⅡbだが、妻の支援によって生活が成り立っている。妻が不在の場面では判定以上の支援が必要。

診断はついていないが、日付の間違いとしまい忘れがあり、Ⅰ〜Ⅱaの間と考えられる。次回受診時に相談。

入院中のせん妄で一時的にⅢbだったが、退院後は落ち着き、現在はⅡaの状態に戻っている。

本人「足が悪くなっても、この家で暮らし続けたい」。住み慣れた自宅での生活の継続を望んでいる。

本人「人の世話にはなりたくない」。支援を受けることへの抵抗があり、進め方に配慮が必要。

本人「風呂に一人で入れるようになりたい」。入浴の自立が本人の一番の希望。

本人「デイサービスは行きたくないが、家にいるのも退屈だ」と、迷う気持ちを話される。

長女「仕事を続けながら、母を見ていきたい。夜が一番心配」と話される。

妻「私が倒れたら共倒れになる。少し休める時間がほしい」と、介護負担の軽減を希望している。

本人は自宅での生活の継続を希望、長男は施設入所を検討しており、意向に違いがある。

本人「畑をもう一度やりたい」。実現の可否は別として、意欲の手がかりとして記録する。

家族「本人が納得しないまま、サービスを増やしたくない」と、本人の気持ちを尊重する姿勢。

本人は言葉での表出が難しいが、通所の日に身支度を整える様子から、参加への意欲がうかがえる。

要介護2（令和8年8月1日〜令和9年7月31日）。区分変更申請は行っていない。

要支援2から要介護1に変更（令和8年7月審査）。認定調査時より歩行が不安定になっている。

認定有効期間は48か月（令和8年4月〜令和12年3月）。長いため、状態変化時の区分変更を念頭に置く。

要介護認定を令和8年9月3日に申請中。暫定ケアプランで通所介護を利用し、結果後に見直す。

要介護3。認定調査票の「移乗」は一部介助だが、実際は日により全介助が必要な場面がある。

審査会の意見として「6か月後の再評価が望ましい」と付記されている。

事業対象者（基本チェックリスト該当）。総合事業の通所型サービスを利用している。

9月10日に区分変更を申請。結果が出るまでは、現行の支給限度額の範囲で調整する。

要介護1。主治医意見書に「認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱb」の記載がある。

認定結果は9月25日に到着。前回から変更なし（要介護2）で、サービスは継続する。

新規。要介護認定の結果を受け、初めて居宅サービス計画を作成するためのアセスメント。

更新。認定の更新に伴い、現在の生活と目標が合っているかを確認する。

退院後の在宅生活の組み立て直しのため。入院前よりADLが低下しており、全項目を見直す。

転倒による骨折で状態が変化したため。安全に生活できる方法をあらためて検討する。

短期目標の期間終了に伴う見直し。達成状況を踏まえ、次期の目標を設定する。

主介護者である妻の入院により、在宅の支援体制を急ぎ組み直す必要が生じたため。

サービス担当者会議で「入浴に不安がある」との意見が出たため、あらためて確認する。

本人から「デイサービスを増やしたい」との希望があり、必要性を確認するため。

認知症の症状に変化がみられ、区分変更申請を検討するため。

他事業所からの担当変更（引き継ぎ）に伴い、本人・家族の意向をあらためて確認する。

高血圧、脂質異常症。内科に月1回受診。内服は朝1回で自己管理できている。

心房細動により抗凝固薬を内服中。出血に注意が必要で、転倒時は必ず受診するよう指示がある。

慢性腎臓病（保存期）。訪問看護が週1回、体重・血圧を確認。塩分とたんぱくの制限の指示あり。

2型糖尿病でインスリン自己注射（朝夕）。手指の巧緻性が低下し、単位合わせに時間がかかる。

パーキンソン病（ヤール3度）。薬の効き目の変動が午後に出やすく、動きにくい時間帯がある。

COPDで在宅酸素療法（安静時1L、労作時2L）。入浴と階段で息切れが強い。

骨粗鬆症。1年前に腰椎圧迫骨折。痛みは軽快したが、前かがみの姿勢が続いている。

膵臓がんの末期。訪問診療 月2回、訪問看護 週2回。麻薬を用いた疼痛管理を行っている。

大腿骨頸部骨折の術後3か月。痛みはないが、荷重時の不安が強く歩行距離が伸びない。

統合失調症で精神科に月1回通院。症状は安定しており、服薬も継続できている。

食事：自立。箸を使用し、むせはみられない。

移乗：見守り。手すりを使って自分で立ち上がるが、ふらつきがみられる。

移動：屋内は伝い歩き、屋外は歩行器を使用。500m程度で休憩が必要。

入浴：一部介助。洗身は自分で行い、浴槽の出入りに介助が必要。

更衣：上衣は自立。下衣はふらつきがあり、座って行っている。ボタンの操作に時間がかかる。

排泄：日中はトイレで自立。夜間はポータブルトイレを使用し、後始末は妻が行っている。

整容：洗面・歯みがきは自立。ひげそりは電気カミソリを使い、自分で行っている。

立ち上がり：両手をついて時間をかければ可能。急ぐと後方へふらつく。

階段昇降：手すりがあれば1段ずつ昇降できる。外出時は段差の少ない経路を選んでいる。

食事：右片麻痺のため自助具（すくいやすい皿・太柄スプーン）を使い、自分で食べている。

調理：自分で行っているが、同じ献立が続いている。火の消し忘れが月1回程度ある。

買い物：週2回、徒歩5分のスーパーへ。重い物は長女が週末にまとめて購入している。

掃除：居間と寝室は自分で行うが、浴室・トイレの掃除は訪問介護が週1回行っている。

洗濯：洗濯機の操作は可能。干す動作で肩が上がらず、物干しの高さを下げて対応している。

金銭管理：年金の出し入れは長女が代行。小遣いの管理は本人が行っている。

服薬管理：お薬カレンダーを使って自己管理。飲み忘れは月1〜2回。

電話：固定電話の応対は可能。携帯電話の操作は難しく、着信に気づかないことがある。

外出・交通機関：バスの利用は可能だが、乗り換えのある経路には不安が強い。

ゴミ出し：曜日を間違えることがあり、近所の方が声をかけてくれている。

火気の管理：調理器具をIHに変更済み。ストーブは家族が管理している。

日時・場所の見当識は保たれている。直前の会話の内容を忘れることがある。

長谷川式スケール18点（○年○月、主治医実施）。中等度の認知機能の低下がみられる。

物のしまい忘れが増え、「盗られた」と話されることが月に数回ある。

日付の混乱があり、通所介護の曜日を間違えて準備していることがある。

日常の買い物はできるが、契約や金銭の管理は難しく、長女が支援している。

短期記憶の低下があるが、昔の仕事の話は詳しく話せる。声かけの手がかりになっている。

火の消し忘れ、水の出しっぱなしが月に数回あり、家族が確認している。

服薬の要否を自分で判断できず、決められた時間に飲めていないことがある。

急な予定の変更に対応することが難しく、混乱すると帰宅を訴える場面がある。

認知症の診断はないが、同じ質問の繰り返しが増えている。受診の必要性を家族と相談中。

難聴があり右耳は補聴器を使用。正面からゆっくり話せば会話は成立する。

運動性失語があり、言いたい言葉が出にくい。うなずき・首振りで意思表示ができる。

白内障術後で視力は矯正済み。大きな文字なら読め、書類は読み上げて確認している。

発語は明瞭で、自分の考えを言葉で伝えることができる。

認知症のため長い説明の理解は難しい。短い文と実物を示すと伝わりやすい。

構音障害があり聞き取りにくいが、時間をかければ意思の確認ができる。筆談も併用している。

電話では聞き取りが難しいため、重要な連絡は訪問時に紙に書いて渡している。

人前では遠慮して「大丈夫」と答える傾向がある。個別に確認すると本音が聞ける。

表情の変化は乏しいが、痛みがあるときは眉間にしわを寄せるなどのサインがある。

聞き取りは家族を介することが多いが、本人にも必ず直接確認するようにしている。

6時起床、7時朝食、12時昼食、18時夕食、21時就寝。生活リズムは安定している。

夜間に2〜3回トイレに起きるため、日中の傾眠がみられる。

通所介護のない日は起床が9時ごろと遅く、生活のリズムが乱れやすい。

午前中は調子がよく、午後は疲れが出て横になっていることが多い。

入浴は週2回（通所介護）。自宅では夏場のみシャワーを使用している。

就寝前に晩酌の習慣がある（日本酒1合）。主治医からは量を控えるよう指導されている。

昼夜逆転の傾向があり、日中の活動を増やす必要がある。

6時に起き、日課として新聞を読む。目が疲れるため30分程度で切り上げている。

週2回は仏壇の花を替えるなど、決まった日課がある。声かけの手がかりになる。

昼食後に1時間ほど昼寝をする習慣がある。夜間の睡眠に影響はみられない。

日中・夜間ともトイレで自立。失敗はみられない。

尿意はあるが間に合わないことが週1〜2回あり、リハビリパンツを使用している。

夜間のみポータブルトイレを使用。後始末は妻が行っている。

便秘があり就寝前に下剤を内服。排便は3日に1回程度。

頻尿があり夜間に4回起きている。泌尿器科の受診を勧めている。

尿取りパッドを1日3回交換。皮膚の赤みがみられたため、清拭の方法を見直した。

失敗を隠す傾向があり、汚れた下着が押し入れにしまわれていることがある。

トイレまでの動線に段差があり、夜間はふらつきがみられる。手すりの設置を検討中。

膀胱留置カテーテルを使用。週1回の訪問看護で管理し、家族はバッグの処理を行っている。

便失禁が週1回程度あり、本人は「情けない」と話される。羞恥心に配慮した支援が必要。

入浴は週2回、通所介護で実施。自宅での入浴はしていない。

洗身は自分で行えるが、背中と足先には介助が必要。

入浴を嫌がる日があり「面倒だ」と話される。無理強いせず、日を変えて誘っている。

髪を自分で洗うことが難しく、週2回の通所介護での洗髪のみとなっている。

爪が伸びており巻き爪の傾向がある。訪問看護に相談した。

皮膚の乾燥があり下腿にかゆみがある。保湿剤が処方され、家族が塗布している。

更衣は自立しているが、同じ服を続けて着ていることがある。声かけが有効。

ひげそりは自分で行っており、整容への関心は保たれている。

独居のため洗濯物がたまりやすく、訪問介護の生活援助で週1回対応している。

浴槽の出入りに不安があり、シャワーチェアと浴槽内すのこを使用している。

上下とも総義歯。毎食後に外して洗浄している。

部分義歯が合わず、硬いものを避けている。歯科受診を調整中。

残存歯は20本。歯みがきは自立しているが、磨き残しがみられる。

口腔内の乾燥があり、内服薬の影響が考えられる。保湿ジェルを使用している。

食後にむせることが週2〜3回ある。嚥下機能の評価を歯科に相談する予定。

訪問歯科を月1回利用し、義歯の調整と口腔ケアを受けている。

歯周病があり出血がみられる。歯科受診の必要性を家族に説明した。

認知症のため歯みがきの手順が分からなくなることがあり、声かけと一部介助が必要。

舌苔の付着が目立つ。口腔ケアの方法を訪問介護と共有した。

義歯を紛失したことがあり、就寝時は決まった容器に保管するようにしている。

1日3食、主食は米飯。食事量は8割程度で安定している。

妻が調理。塩分制限（1日6g）の指示に沿って薄味にしている。

食欲が低下し、半年で体重が3kg減少している。間食で補っている状況。

水分摂取が1日約800mlと少なく、脱水が心配される。時間を決めた声かけを行っている。

刻み食と中間のとろみを使用。むせは以前より減っている。

独居のため昼は配食、朝夕はパンと総菜が中心で、栄養の偏りがみられる。

糖尿病の食事療法中。間食が多く、血糖値の変動がみられる。

食事は自立しているが、テレビを見ながらのため1食に40分ほどかかる。

嚥下機能の低下があり、水分にとろみをつけている。食事はソフト食を利用。

「食べる楽しみ」を大切にしており、週1回は好きな寿司を食べている。

週1回、地域のサロンに参加。「みんなに会えるのが楽しみ」と話される。

近所づきあいは少なく、日中に会話をする相手がいない。

民生委員が月2回訪問し、安否を確認してくれている。

元の職場の仲間と年に数回集まっており、外出の楽しみになっている。

趣味の詩吟の会に20年参加していたが、足の痛みで2年前から中断している。

町内会の役員を長く務め、現在も相談を受けることがある。役割が意欲につながっている。

家族以外との交流がほとんどなく、閉じこもりの傾向がみられる。

通所介護では他の利用者と会話し笑顔がみられるが、自宅では発語が少ない。

寺の行事に月1回参加しており、信仰が生活の支えになっている。

孫の来訪を楽しみにしており、写真を飾って毎日眺めている。

妻（80歳）と二人暮らし。主介護者は妻で、移乗と入浴の介助を行っている。

独居。長男は県外、長女は市内に居住し、週1回来訪している。

長男夫婦と同居。日中は就労で不在のため、平日の昼間は一人で過ごしている。

主介護者の長女は週5日就労中。介護のために勤務時間を短縮している。

家族の間で今後の方針（在宅か施設か）に意見の違いがあり、調整が必要。

妻にも認知症の症状があり、老老介護の状態。双方への支援が必要と考えられる。

キーパーソンは次男。遠方のため、連絡は電話とメールで行っている。

同居の娘が体調を崩しており、介護を担うことが難しい状況。

身寄りがなく、成年後見人（司法書士）が契約関係を担当している。

孫と同居しているが、学業のため介護には関わっていない。

持ち家の2階建て。寝室を1階に移し、階段は使用していない。

賃貸アパートの2階でエレベーターなし。外出時の階段昇降が負担になっている。

玄関に上がり框（約25cm）があり、手すりを設置済み。

トイレが和式で立ち座りが困難。洋式への改修を検討している。

浴室の入口に段差があり浴槽が深い。シャワーチェアと手すりを使用している。

室内に物が多く動線が狭い。転倒の危険があるため、整理を提案した。

寝室からトイレまで約7m。夜間は暗いため、足元灯の設置を勧めた。

借家のため大きな改修が難しく、置き型の手すりで対応している。

段差のない平屋で車いすでの移動が可能。玄関にスロープを設置済み。

近隣にスーパーと医院があり生活の利便性は高い。バス停までは徒歩10分。

火の不始末の心配があり、調理器具をIHに変更済み。

過去に訪問販売の被害があり、金銭管理に不安がある。家族との連絡体制を確認した。

猫を2匹飼っており、世話が生活の張りになっている。入院時の預け先が課題。

災害時の避難に支援が必要。避難行動要支援者名簿に登録している。

本人は「最期まで自宅で過ごしたい」と話しており、家族も同意している。

過去1年に転倒が2回。いずれも夜間のトイレへの移動時であった。

飲酒の習慣があり、主治医から量を控えるよう指導されている。

家族が就労中のため、緊急時に日中すぐ駆けつけられない。近隣・民生委員と連携している。

過去に服薬の自己中断があり、内服状況の確認を継続する。

感染症の流行期は通所を控える意向があり、代わりの支援を検討する必要がある。