訪問リハビリテーションのケアプラン文例10選｜居宅サービス計画書（第2表）のニーズ・目標・サービス内容
訪問リハビリテーションの第2表は、「リハビリを行う」「機能の維持・向上」で終わってしまいがちです。自宅の、どの場所の、どの動作ができるようになりたいのか。状態像ごとに、ニーズからサービス内容までを1組にした文例を10組載せました。
訪問リハビリテーションの文例（ニーズ・目標・サービス内容）
最終更新：2026年10月11日／令和6年度介護報酬改定後の制度に基づき、現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
「ケアプラン」の名前の整理
- 居宅介護支援 → ケアマネジャーが「居宅サービス計画」を作成する。
- 地域密着型サービス（グループホーム、小規模多機能、看護小規模多機能など） → 各事業所が、それぞれの「サービス計画」を作成する。
| サービス | 計画書の名前 |
|---|---|
| 居宅介護支援 | 居宅サービス計画（ケアプラン）このページ |
| 小規模多機能型居宅介護 | 小規模多機能型居宅介護計画 |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 看護小規模多機能型居宅介護計画 |
| グループホーム（認知症対応型共同生活介護） | 認知症対応型共同生活介護計画 |
このページは、ケアマネジャーが居宅サービス計画（第2表）に訪問リハビリテーションを位置づけるときの文例です。
訪問リハビリテーションを第2表に位置づけるときの考え方
訪問リハビリテーションは、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が自宅を訪問し、医師の指示のもとでリハビリテーションを行うサービスです。
通所でのリハビリとの違いは、実際に暮らしている場所で練習できることです。ニーズと目標は、「寝室からトイレまで歩く」「玄関の段差を上がる」のように、場所と動作が浮かぶ形で書くと、達成できたかどうかも確かめやすくなります。
サービス内容には、練習の内容に加えて、ご本人・ご家族・訪問介護などへ動作や介助の方法を伝えることを書いておくと、リハビリの時間以外の暮らしにつながります。目標を達成したあとに通所などへ移ることも、あらかじめ話し合っておくと進めやすくなります。
状態像ごとの文例10組
1組ごとに、第2表の様式と同じ並び（ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 → サービス種別）で載せています。「コピー」を押すと右下のメモ板にたまります。続柄・道具・時間帯などは、その方のものに置き換えてください。
1. 退院直後で、自宅での動きに不安がある方
退院したばかりでも、家の中を安全に動けるようになりたい
自宅の中を、一人で安全に移動できる
寝室からトイレまで、手すりを使って見守りで歩ける
自宅の動線に沿った歩行の練習、手すりや家具の配置の助言、ご家族への見守り方の説明
訪問リハビリテーション
2. 玄関の段差が上がれず、外出できない方
玄関の段差を越えて、外に出られるようになりたい
玄関を出入りし、通院や散歩に出かけられる
手すりを使って、玄関の段差を見守りで上り下りできる
段差の上り下りの練習、踏み台や手すりの検討（福祉用具・住宅改修の担当者と連携）、外出するときの介助方法のご家族への説明
訪問リハビリテーション
3. 脳梗塞の後遺症で、着替えに時間がかかる方
着替えを、自分の力でできるようになりたい
朝の着替えを、一人で行える
上着の着脱を、声かけだけでできる
まひのある側から着る・ない側から脱ぐ練習、着やすい衣類の助言、訪問介護員への見守り方の伝達
訪問リハビリテーション
4. 飲み込みにくさがあり、むせる方
むせずに、安心して食事を楽しみたい
いまの食事の形を保ちながら、むせずに食べ続けられる
食事の前の体操を続け、むせる回数が減る
言語聴覚士による飲み込みの評価と練習、食事の姿勢とひと口の量の助言、食事の形についてのご家族・訪問介護への説明
訪問リハビリテーション
5. パーキンソン病で、歩き始めに足が出にくい方
足がすくまずに、家の中を歩きたい
転ばずに、屋内を移動できる
床の目印とかけ声を使って、歩き始めの一歩が出せる
歩き始めの工夫（床の目印・リズム）の練習、方向を変える練習、動きやすい時間帯に合わせた自主練習の提案
訪問リハビリテーション
6. 台所に立って、家事をもう一度したい方
もう一度、自分で料理をしたい
簡単な料理を、自分でつくれる
台所に10分立ち、いすを使いながら一品つくれる
立って行う作業の練習、いすや道具の使い方の助言、疲れにくい手順の提案、訪問介護員と一緒に行う工程の整理
訪問リハビリテーション
7. 寝ている時間が長く、起き上がりに介助が必要な方
自分の力で起き上がって、座って過ごしたい
日中、ベッドから離れて過ごす時間が持てる
介助バーを使い、少しの介助で起き上がれる
起き上がりと座る姿勢の練習、ベッドの高さと介助バーの位置の調整、ご家族への介助方法の説明
訪問リハビリテーション
8. 介護するご家族の腰に負担がかかっている方
家族に負担をかけずに、ベッドから車いすへ移りたい
ご家族が無理なく介助でき、毎日車いすで過ごせる
ご家族が、教わった方法で安全に移乗の介助ができる
移乗の動作の練習、ご家族への介助方法の説明と実際の練習、移乗を助ける福祉用具の検討
訪問リハビリテーション
9. 言葉が出にくく、会話をあきらめがちな方
家族や友人と、もう一度会話を楽しみたい
自分の気持ちや用件を、相手に伝えられる
身ぶりやカードも使って、してほしいことを伝えられる
言語聴覚士による言葉の練習、伝える手段（カード・文字盤など）の工夫、ご家族への話しかけ方の説明
訪問リハビリテーション
10. 目標を達成し、通所への移行を考える時期の方
身につけた動きを保って、外にも出かけたい
通所のサービスに通い、活動の場を広げられる
自主練習を続けながら、通所の利用を始められる
自主練習のメニューづくりと確認、通所の事業所への状態と注意点の引き継ぎ、訪問の回数を減らす時期の相談
訪問リハビリテーション
よくある質問
Q. 訪問リハビリと通所リハビリは、どう使い分けますか？
自宅の環境で、実際の動作を練習したいときは訪問、外出の機会や、機器を使った練習、ほかの方との関わりも含めたいときは通所、と考えると整理しやすくなります。退院直後は訪問で自宅の動きを整え、落ち着いたら通所へ移る、という組み立てもよく見られます。
Q. 目標が「機能の維持・向上」になってしまいます。
場所と動作を入れると、具体的になります。「寝室からトイレまで歩く」「玄関の段差を上がる」のように、自宅のどこで何ができるようになるかを書くと、達成できたかどうかも確かめやすくなります。
Q. 訪問看護の事業所から来るリハビリとは、何が違いますか？
どちらも理学療法士などが自宅を訪問しますが、サービスの種類が異なり、第2表のサービス種別も「訪問リハビリテーション」と「訪問看護」に分かれます。決まりも異なるため、利用する事業所がどちらのサービスなのかを確かめてから書きます。