ケアプランの長期目標と短期目標の書き方・記入例30組｜期間の決め方・同じ期間でいいのか

長期目標と短期目標の役割の違い

長期目標は「ニーズが解決した状態」、短期目標は「そこに至るための段階」です。長期目標がゴール、短期目標はそこへ登るための階段だと考えると分かりやすくなります。

• 長期目標：おおむね6か月〜1年。ニーズが解決した状態像を書く
• 短期目標：おおむね3か月。長期目標に近づくための具体的な一段を書く
• 短期目標を積み上げると長期目標に届く、という関係になっているかを確認する

期間は目安で、決まりではありません。くわしくは期間は同じでよいかで説明しています。

実際の書き分け例

移動の課題を例にすると、次のような関係になります。

• ニーズ：転倒せずに、家の中を安全に移動したい
• 長期目標：転倒することなく、屋内を安全に移動できる（1年）
• 短期目標：歩行器を使用し、見守りのもとで室内を移動できる（3か月）
• 次の短期目標：手すりを使用して、一人で室内を移動できる（次の3か月）

短期目標が長期目標の単なる言い換えになっていないかは、よく確認したいところです。「安全に移動できる」と「安全に移動できるようになる」では、段階を示したことになりません。

長期目標と短期目標の記入例30組（場面別）

ニーズ1つに対して、長期目標（解決した状態）と短期目標（そこへ向かう一段）を1組にしています。「コピー」を押すと、右下のメモ板に欄の名前つきでたまります。○の部分や回数は、その方の状態に合わせて書き換えてください。

入浴この場面の文例をもっと見る →

排泄この場面の文例をもっと見る →

食事・栄養この場面の文例をもっと見る →

移動・転倒予防この場面の文例をもっと見る →

服薬・健康管理この場面の文例をもっと見る →

認知症この場面の文例をもっと見る →

社会参加・意欲この場面の文例をもっと見る →

家事・暮らしこの場面の文例をもっと見る →

医療・痛み・リハビリこの場面の文例をもっと見る →

家族・介護負担この場面の文例をもっと見る →

ここにない場面は、第2表の文例集（408件）で、場面と欄を選んで探せます。ニーズを入れると目標と援助内容まで下書きする第2表AIもあります。

期間の決め方と認定有効期間

目標期間は、原則として要介護認定の有効期間内に収まるように設定します。認定の更新をまたぐ期間を設定すると、区分変更などがあったときに計画と実態がずれてしまいます。

また、期間は「なんとなく6か月」ではなく、その期間で達成が見込めるかどうかで決めます。状態が変わりやすい方であれば短めに設定し、こまめに見直すほうが実態に合います。

長期目標と短期目標の期間は同じでよいか

「長期目標と短期目標の期間は同じでいいのか」は、検索でもよく調べられている疑問です。結論から言うと、同じ期間にしてはいけないという定めはありません。ただし、同じにすると短期目標が「段階」ではなく長期目標の言い換えになりやすいので、分けられるなら分けたほうが評価はしやすくなります。

記載要領（老企第29号）では、長期目標の「期間」はニーズをいつまでに、どのレベルまで解決するのかの期間、短期目標の「期間」は長期目標の達成のために踏むべき段階として設定した短期目標の達成期限、と書き分けられています。期間の設定にあたっては認定の有効期間も考慮すること、期間は原則として開始時期と終了時期を記入することも、同じ記載要領に書かれています。

実務でよく使われる組み合わせは次のとおりです。何か月にするかの決まりはなく、その期間で達成が見込めるかどうかで選びます。

• 長期目標 12か月 ／ 短期目標 6か月：状態が安定していて、認定有効期間が1年以上ある方
• 長期目標 6か月 ／ 短期目標 3か月：新規申請や区分変更の直後で、認定有効期間が短い方。短期目標は3か月ごとに2段に分けると段階を表しやすい
• 長期目標 6か月 ／ 短期目標 1か月：退院直後など、状態が変わりやすく見通しが立てにくい方。短めに切って、こまめに見直す

認定有効期間の残りが少なく、長期目標と短期目標の終了日をそろえざるを得ない場面もあります。その場合でも、短期目標の内容を「到達の手前の一段」（使う道具、介助の量、頻度など）にしておけば、終了日が同じでも評価の観点は保てると感じています。

期間の書き方は「令和8年10月1日〜令和9年3月31日」のように、開始日と終了日を入れる形が基本です。「6か月」とだけ書くより、モニタリングでいつ評価するのかがはっきりします。運用の細部は保険者によって異なることがあるため、迷う場合は確認してください。

評価できる目標の書き方

目標は、期間が来たときに「達成できた／できなかった」を判断できる必要があります。判断できない目標は、モニタリングで評価しようがありません。

• ◯ 週2回の通所介護に通い、他者との交流ができる
• × 社会参加の機会を持つ（何回・どこでが不明）
• ◯ 声かけにより、朝夕の服薬ができる
• × 健康管理ができる（範囲が広すぎる）
• ◯ 日中に4時間以上、離床することができる
• × 生活が活性化する（評価不能）

目標期間が終わったら

期間が終了したら、達成できたかどうかを評価します。達成できていれば次の段階の目標へ、達成できていなければ、目標が高すぎたのか、サービスが合っていなかったのか、状態が変化したのかを検討します。

達成できなかったこと自体は問題ではありません。そのまま同じ目標を期間だけ延ばして書き写すことのほうが、実務としては避けたいところです。