ケアプラン第1表の書き方と記入例｜意向・課題分析の結果・総合的な援助の方針

この家で、今までどおり一人で暮らしたい。料理は好きなので、台所には立ち続けたい。

長女：母の気持ちは尊重したい。ただ、火の消し忘れと薬の飲み忘れが心配。離れて暮らしているので、何かあったときにはすぐ知らせてほしい。

「この家で一人で暮らしたい。台所には立ち続けたい」と希望されています。もの忘れにより、薬の飲み忘れと火の消し忘れがみられ、長女は離れて暮らしているため、日々の確認ができません。調理は、手順の声かけがあれば行えています。好きな料理を続けながら、服薬と火の元を、毎日だれかが確かめられる体制をつくることが必要です。

「この家で、料理を続けながら一人で暮らしたい」というご本人の思いを大切に支援します。訪問介護は、調理をご本人と一緒に行い、火の元と服薬を確認します。通所介護の利用日と訪問介護の訪問日をずらし、毎日だれかが様子を確かめられるようにします。訪問時に応答がないとき、体調に変化があったときは、介護支援専門員から長女（000-000-0000）へ連絡します。

もう一度、妻と近所の喫茶店まで歩いて行きたい。風呂は、できれば家で入りたい。

妻：本人のやる気は応援したい。ただ、私も腰が悪く、入浴の介助は怖い。転ばせてしまわないかが不安。

「妻と近所の喫茶店まで歩いて行きたい。風呂は家で入りたい」と希望されています。脳梗塞の後遺症で左半身にまひがあり、屋内は杖と見守りで移動し、屋外は長い距離が歩けません。入浴は浴槽の出入りに介助が必要ですが、妻は腰痛があり、介助が難しい状況です。歩く力を高めるリハビリを続けることと、妻に負担をかけずに安全に入浴できる方法を整えることが必要です。

「妻と喫茶店まで歩いて行く」ことを目標に、通所リハビリテーションで歩行の練習を続け、自宅でできる練習は理学療法士がお伝えします。入浴は、当面は通所リハビリテーションで行い、自宅の浴室に手すりと入浴用のいすを整えたうえで、自宅での入浴に進めるかをチームで確かめます。奥様の腰に負担がかからないよう、介助が必要な場面は各サービスが担います。ろれつが回らない、手足に力が入らないなどの変化があったときは、すぐに救急車を呼び、主治医（○○病院：000-000-0000）へ連絡します。

家にいたい。畑の様子を見に行きたい。（言葉は少ないが、畑の話になると表情が明るくなる）

長男：できるだけ家でみたい。ただ、夫婦とも仕事があり、日中に一人で外へ出てしまうのが心配。長男の妻：夜に何度も起こされ、疲れがたまっている。

ご本人は「家にいたい。畑を見に行きたい」と話され、長男夫婦は「できるだけ家でみたいが、日中の一人歩きと夜間の対応が負担」と話されています。認知症の進行により、一人で外出して戻れなくなったことが2回あり、夜間も2〜3回起きて歩かれます。ご本人が日中に安心して過ごせる場所と役割を持つことと、ご家族が休める時間を確保することが必要です。

「家で暮らし続けたい」というご本人の思いと、「できるだけ家でみたい」というご家族の思いを支えます。通所介護では、畑仕事の経験を生かして園芸の活動に参加していただき、日中を活動的に過ごすことで、夜の眠りにつなげます。ご家族が休めるよう、短期入所を月1回利用します。一人で外出されたときに備え、お住まいの地域の見守りの仕組みへの登録と、連絡の流れ（通所介護・介護支援専門員・長男 000-000-0000）を関係者で共有します。