訪問看護のケアプラン文例10選｜居宅サービス計画書（第2表）のニーズ・目標・サービス内容
訪問看護の第2表は、サービス内容が「状態観察」の一言で終わってしまいがちです。何を観て、変化があったら誰に知らせ、ご本人とご家族が何をできるようになるのか。状態像ごとに、ニーズからサービス内容までを1組にした文例を10組載せました。
訪問看護の文例（ニーズ・目標・サービス内容）
最終更新：2026年10月11日／令和6年度介護報酬改定後の制度に基づき、現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
「ケアプラン」の名前の整理
- 居宅介護支援 → ケアマネジャーが「居宅サービス計画」を作成する。
- 地域密着型サービス（グループホーム、小規模多機能、看護小規模多機能など） → 各事業所が、それぞれの「サービス計画」を作成する。
| サービス | 計画書の名前 |
|---|---|
| 居宅介護支援 | 居宅サービス計画（ケアプラン）このページ |
| 小規模多機能型居宅介護 | 小規模多機能型居宅介護計画 |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 看護小規模多機能型居宅介護計画 |
| グループホーム（認知症対応型共同生活介護） | 認知症対応型共同生活介護計画 |
このページは、ケアマネジャーが居宅サービス計画（第2表）に訪問看護を位置づけるときの文例です。
訪問看護を第2表に位置づけるときの考え方
訪問看護は、主治医の指示のもとで、看護師などが家を訪ねるサービスです。病状を観るだけでなく、ご本人とご家族が「家で続けられる」ように支える役割があります。
医療系のサービスなので、私は位置づける前に主治医の意見を確かめ、その内容を支援経過にも残しています。
サービス内容には、観察する項目、行う処置、変化があったときの連絡先、ご家族に伝えることを書きます。医療保険と介護保険のどちらで入るかの区分は、このページでは扱いません。
状態像ごとの文例10組
1組ごとに、第2表の様式と同じ並び（ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 → サービス種別）で載せています。「コピー」を押すと右下のメモ板にたまります。続柄・道具・時間帯などは、その方のものに置き換えてください。
1. 心不全で、むくみや息切れが出やすい方
心臓の病気が悪くならないように気をつけながら、家での生活を続けたい
心不全が悪化せず、入院せずに自宅で過ごせる
体重と息切れの変化に気づき、看護師に伝えられる
体重・血圧・脈・むくみ・息切れの観察、体重を毎日記録する方法の説明と記録の確認、塩分と水分のとり方の助言、悪化のサインがあるときの主治医への報告
訪問看護
2. 糖尿病で、薬の管理に不安がある方
薬を正しく飲んで、血糖を安定させたい
血糖が安定し、体調を崩さずに過ごせる
飲み薬の時間と量を守り、低血糖のときの対処を知っている
服薬の状況と残薬の確認、低血糖の症状と対処の説明、食事量と体調の確認、主治医への状態の報告
訪問看護
3. お尻に床ずれができている方
お尻の床ずれを治して、痛みなく過ごしたい
床ずれが治り、新しい床ずれができない
傷が悪化せず、ご家族が体の向きの変え方を覚えられる
主治医の指示に基づく傷の処置と状態の観察、全身の皮膚の観察、ご家族への体の向きの変え方とクッションの使い方の説明、栄養状態の確認
訪問看護
4. 便秘が続きやすい方
便秘で苦しまずに、すっきり過ごしたい
排便のリズムが整い、お腹の不快感なく過ごせる
排便の日と様子を記録し、便秘が続く前に看護師に相談できる
排便の状況とお腹の張りの確認、必要時の排便の処置（主治医の指示に基づく）、水分・食事・体を動かす工夫の助言、排便の記録の確認
訪問看護
5. がんの痛みがあり、家で過ごしたい方
痛みをやわらげて、住み慣れた家で家族と過ごしたい
痛みや苦しさがやわらぎ、望む場所で穏やかに過ごせる
痛みの強さを伝えられ、痛み止めを使って眠れる
痛み・呼吸・食事・睡眠の状態の観察、痛み止めの使い方と効き方の確認と主治医への報告、ご家族の不安の聞き取りと、急な変化のときの連絡方法の確認
訪問看護
6. 在宅酸素を使っている方
息苦しさを抑えながら、家の中のことを自分で続けたい
息切れで生活が止まることなく、自宅での生活を続けられる
酸素を正しく使い、動いたあとに息を整える方法を身につける
呼吸の状態と酸素の使い方の確認、息切れの少ない動き方と呼吸の整え方の練習、感染予防の助言、状態の変化時の主治医への報告
訪問看護
7. 物忘れがあり、持病のある一人暮らしの方
物忘れがあっても、持病の管理を続けながら一人暮らしを続けたい
持病が安定し、一人暮らしを続けられる
体調の変化を看護師が早めに把握し、受診につなげられる
体調・服薬・食事の状況の確認、困りごとの聞き取り、ヘルパーやご家族との体調の情報の共有、変化があるときの主治医への報告と受診の相談
訪問看護
8. 退院後、家の中の歩行が不安な方
退院後も、家の中を自分で歩けるようになりたい
家の中を安全に歩いて、トイレや食卓へ自分で行ける
手すりや杖を使って、寝室からトイレまで歩ける
理学療法士などによる歩行と立ち上がりの練習、家の中の動線と手すりの位置の確認、転倒しにくい動き方の練習、体調の確認
訪問看護
9. 胃ろうから栄養をとっている方
胃ろうからの栄養を、家族が安心して続けられるようにしたい
胃ろうのトラブルがなく、自宅で栄養をとり続けられる
ご家族が注入の手順と、困ったときの連絡先を覚えられる
胃ろうの周りの皮膚の観察と手入れ、注入の手順の確認とご家族への助言、体重・排便・発熱の確認、トラブル時の主治医への連絡
訪問看護
10. 体調に波があり、入浴の判断が難しい方
体調に気をつけながら、お風呂に入りたい
体調を崩すことなく、清潔を保てる
入浴前に体調を確かめてもらいながら、入れる日に入浴できる
入浴前の血圧・脈・体調の確認と入浴の可否の判断、入浴の介助と皮膚の観察、入浴後の体調の確認
訪問看護
よくある質問
Q. 「状態観察」とだけ書いてもよいですか？
何を観察して、変化があったらどうするのかが分からないと、計画から支援の中身が見えません。私は「体重・むくみ」「痛みの強さ」のように観る項目と、「主治医に報告」「ご家族に連絡方法を伝える」のように、変化があったときの動きまで書くようにしています。
Q. 訪問看護を位置づけるとき、主治医とはどう連携しますか？
訪問看護は、主治医の指示のもとで行われるサービスです。私はケアプランに位置づける前に、主治医に必要性や留意点を確かめ、その内容を支援経過にも残しています。
Q. 医療保険の訪問看護との区別は、このページに書いてありますか？
どちらの保険で入るかは、病名や状態によって決まりがあり、細かいので、このページでは扱っていません。迷うときは、訪問看護事業所や保険者に確かめてください。
Q. ご家族への説明は、サービス内容に書いてよいですか？
書いてよいと私は考えています。ご家族が手当ての方法や連絡のタイミングを身につけることは、家での生活を続ける力になります。何を伝えるかを具体的に書くと、看護師との役割分担も見えます。