第3表（週間サービス計画表）の記入例10パターンと書き方｜主な日常生活上の活動・週単位以外のサービス
第3表は、サービスの時間割を書くだけの様式ではありません。記載要領では、その方の1日の過ごし方と、週単位ではない予定まで載せることになっています。第2表で決めた支援が、実際の1週間のどこで、家族や地域の支えとどう組み合わさるのかを見える形にする様式です。
第3表〜第5表・モニタリング
最終更新：2026年9月17日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
この記事の内容
第3表は「1週間の暮らし」を見える化する様式
記載要領（老企第29号）では、第3表について次のように示されています。
- 「主な日常生活上の活動」欄：利用者の起床や就寝、食事、入浴などの平均的な1日の過ごし方について記載する
- 「週単位以外のサービス」欄：各月や各週で行われる不定期のサービス（通院、短期入所、福祉用具、住宅改修など）を記載する
つまり、介護保険サービスの枠だけでなく、その間の時間に本人が何をしているか、家族や近所の人がどう関わっているかまで含めて1週間を描きます。
何を入れ、何を入れないか
- 入れる：第2表に書いた介護保険サービス（曜日・時間を一致させる）
- 入れる：医療保険の訪問看護、訪問診療など、生活を支える医療系サービス
- 入れる：家族の訪問、配食、通いの場、趣味の集まりなどのインフォーマルな支え
- 入れる：本人が自分で続けていること（散歩、体操、庭仕事）
- 入れない：第2表にないサービス。第3表にだけあるサービスは、計画の不整合として指摘される
インフォーマルな支えを入れると、「サービスがない時間に誰が支えているか」が一目で分かり、担当者会議での共有が楽になります。
第3表の記入例（利用者像ごとの10パターン）
第3表の並びのまま、時間帯 × 曜日の表にサービスを置き、右に「主な日常生活上の活動」、下に「週単位以外のサービス」を書いた記入例です。介護保険サービスだけでなく、医療・家族・地域の支えと本人の日課も入れて、1週間の暮らしが見えるようにしています。
サービス名や曜日・時間は一例です。第2表に書いたサービスの内容・頻度と必ずそろえて、ご本人の暮らしに合わせて書き換えてください。表は6時〜22時を表示しています（深夜の支援がある場合は、お使いの様式の深夜の行に書きます）。
記入例1一人暮らし・通所介護と生活援助を組み合わせる
80代女性・要介護1・変形性膝関節症。長女は隣の市に住み、週末に来る
介護保険サービス家族地域・その他（配食・通いの場など）本人の日課
表の中のサービスを一覧で見る（第2表との照合に）
- 月・木 9:30〜16:30 通所介護
- 月〜金 12:00〜12:30 配食（昼）
- 火・金 10:00〜11:00 訪問介護（生活援助：掃除・買い物）
- 火・水・金・日 15:00〜15:30 散歩（15分）
- 水 14:00〜15:00 近所の友人とお茶
- 土 13:00〜16:00 長女の来訪
週単位以外のサービス
- 通院：整形外科 月1回（長女が付き添い）
- 福祉用具貸与：歩行器、玄関の手すり
- 民生委員の見守り訪問：月1回
ポイント：デイのない日に誰が関わっているかまで入れると、一人で過ごす時間の長い曜日（この方では日曜）が一目で分かります。
この記入例の文をコピーする（主な日常生活上の活動・週単位以外のサービス）
6:30 起床、洗面
7:30 朝食、服薬
9:15 デイの日はお迎え
12:00 昼食（平日は配食）
15:00 散歩またはテレビ
18:00 夕食、服薬
19:30 入浴（デイの日はなし）
21:00 就寝
通院：整形外科 月1回（長女が付き添い）
福祉用具貸与：歩行器、玄関の手すり
民生委員の見守り訪問：月1回
記入例2日中独居の認知症・同居の家族は仕事
80代男性・要介護2・アルツハイマー型認知症。長男夫婦と同居、平日の日中は一人
介護保険サービス家族
表の中のサービスを一覧で見る（第2表との照合に）
- 月〜金 7:00〜8:00 長男の妻：朝食と服薬の確認
- 月・水・金 9:00〜16:30 通所介護
- 火・木 12:00〜13:00 訪問介護（身体介護：昼食・服薬の声かけ）
- 日 10:00〜15:00 家族と外出・買い物
週単位以外のサービス
- 通院：もの忘れ外来 2か月に1回（長男が付き添い）
- 短期入所生活介護：月1回 2泊3日（家族の休息）
- 地域の認知症カフェ：月1回
ポイント：家族が不在になる平日の昼と、服薬を「誰が、いつ確かめるか」を入れておくと、担当者会議で役割の抜けが見つかりやすくなります。
この記入例の文をコピーする（主な日常生活上の活動・週単位以外のサービス）
7:00 起床（長男の妻が声かけ）
7:30 朝食、服薬（家族が確認）
9:00 デイの日はお迎え
12:00 昼食（火・木はヘルパーと）
14:00 テレビ、昼寝
17:30 家族が帰宅
18:30 夕食、服薬
20:00 入浴（家族が見守り。デイの日はなし）
21:30 就寝
通院：もの忘れ外来 2か月に1回（長男が付き添い）
短期入所生活介護：月1回 2泊3日（家族の休息）
地域の認知症カフェ：月1回
記入例3脳梗塞後の片麻痺・妻が主に介護している
70代男性・要介護3・左片麻痺。妻と二人暮らし
介護保険サービス本人の日課
表の中のサービスを一覧で見る（第2表との照合に）
- 月・木 9:00〜15:30 通所リハビリテーション
- 毎日 16:00〜16:30 自主練習（教わった体操）
- 火・金 10:00〜11:00 訪問介護（身体介護：入浴介助）
- 水 14:00〜15:00 訪問リハビリテーション
週単位以外のサービス
- 通院：脳神経外科 月1回（介護タクシー）
- 福祉用具貸与：車いす、特殊寝台、手すり
- 住宅改修：浴室と廊下の手すり（設置済）
- 短期入所療養介護：2か月に1回 3泊4日（妻の休息）
ポイント：妻の介助が入る朝と夜間を活動欄に書き、妻が休める予定を週単位以外に入れておくと、介護者の負担も同じ表で見えます。
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6:30 起床（妻が着替えを手伝う）
7:30 朝食、服薬
9:00 通所リハの日はお迎え
12:00 昼食
13:00 昼寝
16:00 自主練習
18:00 夕食、服薬
21:00 就寝。夜間のトイレ2回（妻が付き添い）
通院：脳神経外科 月1回（介護タクシー）
福祉用具貸与：車いす、特殊寝台、手すり
住宅改修：浴室と廊下の手すり（設置済）
短期入所療養介護：2か月に1回 3泊4日（妻の休息）
記入例4COPD・在宅酸素・一人暮らし
80代男性・要介護2・COPD、在宅酸素療法。長男は県外
介護保険サービス家族本人の日課
表の中のサービスを一覧で見る（第2表との照合に）
- 月・木 10:00〜11:00 訪問看護（呼吸・体調の確認、服薬管理）
- 毎日 15:00〜15:30 呼吸リハビリの体操
- 毎日 19:00〜19:30 長男からの電話
- 火・金 11:00〜12:00 訪問介護（生活援助：買い物・調理）
- 水 9:30〜15:30 通所介護（入浴）
週単位以外のサービス
- 通院：呼吸器内科 月1回（長男が帰省して付き添い、難しい月は介護タクシー）
- 在宅酸素：業者による機器の点検 月1回
- 特定福祉用具購入：シャワーチェア（購入済）
- 体調が悪いとき：訪問看護ステーションに連絡
ポイント：息切れしやすい入浴は通所介護で、呼吸と体調の確認は訪問看護で、と役割を分けています。長男の電話を入れると、夜の見守りを誰が担っているかが分かります。
この記入例の文をコピーする（主な日常生活上の活動・週単位以外のサービス）
7:00 起床、酸素の確認
7:30 朝食、吸入、服薬
10:00 休みながら家事
12:00 昼食
14:00 横になって休む
15:00 呼吸リハビリの体操
18:00 夕食、服薬
19:00 長男から電話
21:00 就寝（夜間も酸素）
通院：呼吸器内科 月1回（長男が帰省して付き添い、難しい月は介護タクシー）
在宅酸素：業者による機器の点検 月1回
特定福祉用具購入：シャワーチェア（購入済）
体調が悪いとき：訪問看護ステーションに連絡
記入例5がん末期・自宅での看取り
70代女性・要介護4・末期がん。夫と二人暮らし、長女が週末に泊まりに来る
介護保険サービス医療（通院・医療保険の訪問看護など）家族
表の中のサービスを一覧で見る（第2表との照合に）
- 毎日 9:00〜10:00 訪問介護（身体介護：清拭・排泄介助）
- 月・水・金 10:30〜11:30 訪問看護（医療保険）
- 火 14:00〜15:00 訪問入浴介護
- 土・日 10:00〜17:00 長女が泊まりに来る
週単位以外のサービス
- 訪問診療：月2回（第1・第3木曜）
- 訪問看護：24時間の連絡・緊急時の訪問（医療保険）
- 福祉用具貸与：特殊寝台、床ずれ防止用具、車いす
- 状態の変化に合わせて、サービスの回数と時間を見直す
ポイント：末期の悪性腫瘍の方の訪問看護は医療保険になることが多いため、介護保険サービスと色を分けています。状態が日ごとに変わる時期なので、第3表は「いまの形」と考え、変更は第5表に残して関係者と共有します。
この記入例の文をコピーする（主な日常生活上の活動・週単位以外のサービス）
7:00 目を覚ます（夫が声かけ）
8:00 少しの食事、痛み止め（夫が管理）
9:00 清拭、おむつ交換
12:00 食べられるものを少し
14:00 ベッドで休む、家族と過ごす
18:00 痛み止め
20:00 就寝（夜間の痛みは訪問看護に電話）
訪問診療：月2回（第1・第3木曜）
訪問看護：24時間の連絡・緊急時の訪問（医療保険）
福祉用具貸与：特殊寝台、床ずれ防止用具、車いす
状態の変化に合わせて、サービスの回数と時間を見直す
記入例6人工透析・一人暮らし
70代男性・要介護2・慢性腎不全で週3回の透析
介護保険サービス医療（通院・医療保険の訪問看護など）地域・その他（配食・通いの場など）本人の日課
表の中のサービスを一覧で見る（第2表との照合に）
- 月・水・金 8:00〜8:30 訪問介護（通院等乗降介助）
- 月・水・金 8:30〜13:00 透析（通院）
- 月・水・金 13:00〜13:30 訪問介護（通院等乗降介助）
- 月〜金 17:30〜18:00 配食（減塩食）
- 火 10:00〜11:00 訪問介護（生活援助：調理・掃除）
- 木 9:30〜15:30 通所介護
- 土 10:00〜11:00 近所で買い物
週単位以外のサービス
- 通院：眼科 3か月に1回
- 福祉用具貸与：手すり
- 緊急時の連絡先：透析の病院
ポイント：透析の日は疲れが残りやすいため、家事の支援と通所介護は透析のない日に置いています。体重と水分の記録など、本人が続けている自己管理も活動欄に書いておきます。
この記入例の文をコピーする（主な日常生活上の活動・週単位以外のサービス）
6:30 起床、体重を測る
7:00 朝食（塩分・水分に注意）
8:00 透析の日は送迎
13:30 透析の日は帰宅後に横になって休む
18:00 夕食、服薬
20:00 その日の水分量を記録
21:30 就寝
通院：眼科 3か月に1回
福祉用具貸与：手すり
緊急時の連絡先：透析の病院
記入例7老老介護・夫が介護している
80代女性・要介護3。80代の夫と二人暮らし
介護保険サービス家族地域・その他（配食・通いの場など）
表の中のサービスを一覧で見る（第2表との照合に）
- 月・水・金 9:00〜16:00 通所介護
- 火・木・土 7:30〜8:30 訪問介護（身体介護：排泄・更衣の介助）
- 火・木・土 16:00〜16:30 近所の方の声かけ
- 日 13:00〜16:00 長男の来訪
週単位以外のサービス
- 短期入所生活介護：月1回 4泊5日（夫の休息と通院）
- 介護者の集い：月1回（夫が参加）
- 通院：内科 月1回（夫が付き添い）
- 福祉用具貸与：特殊寝台、車いす
ポイント：夫が休める時間と、夫自身の通院の予定が見えるようにしておくと、介護者が倒れたときの備えを話し合うきっかけになります。
この記入例の文をコピーする（主な日常生活上の活動・週単位以外のサービス）
7:00 起床
7:30 排泄・着替え（火・木・土はヘルパー、ほかの日は夫）
8:00 朝食（夫が用意）、服薬（夫が管理）
12:00 昼食
14:00 テレビ、昼寝
18:00 夕食、服薬
20:00 就寝
短期入所生活介護：月1回 4泊5日（夫の休息と通院）
介護者の集い：月1回（夫が参加）
通院：内科 月1回（夫が付き添い）
福祉用具貸与：特殊寝台、車いす
記入例8通いの場や趣味の活動を続けている
70代女性・要介護1・変形性腰椎症。長男と同居
介護保険サービス家族地域・その他（配食・通いの場など）本人の日課
表の中のサービスを一覧で見る（第2表との照合に）
- 月 13:30〜15:00 公民館のサロン
- 火・金 10:00〜12:00 通所リハビリテーション（短時間）
- 水 10:00〜11:30 地域の体操教室
- 木・土 9:00〜11:00 畑仕事
- 日 14:00〜16:00 長男と買い物
週単位以外のサービス
- 通院：整形外科 月1回（一人でバス）
- 老人クラブの行事：月1回
ポイント：介護保険サービスは短時間の通所リハビリだけでも、本人が続けている活動を入れると「地域で活動的に暮らしている」ことが第3表から伝わります。
この記入例の文をコピーする（主な日常生活上の活動・週単位以外のサービス）
6:00 起床、仏壇の水替え
7:00 朝食、服薬
9:00 畑仕事または体操教室・サロン
12:00 昼食
13:00 昼寝
16:00 夕食の支度（長男と分担）
18:30 夕食
21:00 就寝
通院：整形外科 月1回（一人でバス）
老人クラブの行事：月1回
記入例9定期巡回・随時対応型の訪問を使う一人暮らし
80代女性・要介護3。長女は近くに住み、週末に来る
介護保険サービス家族
表の中のサービスを一覧で見る（第2表との照合に）
- 毎日 7:00〜7:30 定期巡回（起床・更衣・服薬）
- 月・水・木・土・日 12:00〜12:30 定期巡回（昼食・服薬）
- 毎日 18:00〜18:30 定期巡回（夕食・服薬）
- 毎日 21:00〜21:30 定期巡回（就寝の準備・排泄）
- 火・金 9:30〜16:00 通所介護
- 日 13:00〜16:00 長女の来訪
週単位以外のサービス
- 随時対応：通報があったときの訪問（24時間）
- 通院：内科 月1回（長女が付き添い）
- 特定福祉用具購入：ポータブルトイレ
- 緊急通報装置：自治体の事業
ポイント：定期巡回は月単位の包括的なサービスで、訪問の時間や回数は状態に合わせて事業所と調整するため、「おおよその訪問時間」として書いています。通報に応じる随時対応は、週単位以外の欄に書きます。
この記入例の文をコピーする（主な日常生活上の活動・週単位以外のサービス）
7:00 起床（訪問で着替え・服薬）
8:00 朝食
12:00 昼食
14:00 テレビ、昼寝
18:00 夕食、服薬
21:00 排泄、就寝の準備
21:30 就寝。夜間は通報装置で連絡
随時対応：通報があったときの訪問（24時間）
通院：内科 月1回（長女が付き添い）
特定福祉用具購入：ポータブルトイレ
緊急通報装置：自治体の事業
記入例10退院直後（大腿骨骨折の手術後）・見直しが近い
80代女性・要介護2・大腿骨頸部骨折で入院し、先週退院。次女が近くに住む
介護保険サービス家族本人の日課
表の中のサービスを一覧で見る（第2表との照合に）
- 月・木 14:00〜15:00 訪問リハビリテーション
- 毎日 15:30〜16:00 教わった歩行練習
- 月・水・金 18:00〜19:00 次女の来訪（夕食の用意）
- 火・金 10:00〜11:00 訪問介護（生活援助：買い物・掃除）
- 水・土 10:00〜11:00 訪問介護（身体介護：入浴介助）
週単位以外のサービス
- 通院：整形外科 2週に1回（退院後の経過観察、次女が付き添い）
- 福祉用具貸与：歩行器、手すり
- 住宅改修：トイレの手すり（申請中）
- 退院1か月後に、回復に合わせて計画を見直す
ポイント：退院直後は回復に合わせてサービスが変わりやすい時期です。見直しの予定を週単位以外の欄に書いておくと、事業所とも時期を共有しやすくなります。
この記入例の文をコピーする（主な日常生活上の活動・週単位以外のサービス）
7:00 起床
7:30 朝食、服薬
10:00 ヘルパーの日は入浴または家事の支援
12:00 昼食
13:00 昼寝
15:30 歩行練習（家の中）
18:00 夕食（月・水・金は次女が用意）
20:30 就寝。夜間のトイレは歩行器で
通院：整形外科 2週に1回（退院後の経過観察、次女が付き添い）
福祉用具貸与：歩行器、手すり
住宅改修：トイレの手すり（申請中）
退院1か月後に、回復に合わせて計画を見直す
「主な日常生活上の活動」の書き方
1日の流れを、時間の目安とともに書きます。細かい分刻みは不要で、起床・食事・活動・入浴・就寝の柱が入っていれば十分です。
- 6:30 起床、トイレ、洗面
- 7:30 朝食（妻が用意）、服薬
- 9:00 テレビ、新聞。デイの日は9:30にお迎え
- 12:00 昼食
- 14:00 近所を散歩（20分）、または昼寝
- 17:30 夕食、服薬
- 19:00 入浴（デイの日は入浴なし）
- 21:00 就寝。夜間トイレ1〜2回
介護ソフトによっては、この欄が縦の時間軸に沿った自由記述になっています。ご本人・ご家族に「ふだんの1日を教えてください」と聞き取った内容をそのまま書くと、その方らしい第3表になります。
「週単位以外のサービス」の書き方
月単位や不定期の予定を、頻度とともに書きます。
- 通院：○○内科 月1回（第2水曜、長女が付き添い）
- 訪問診療：月2回
- 短期入所：月1回 2泊3日（○○苑）
- 福祉用具貸与：特殊寝台、手すり、歩行器
- 住宅改修：廊下手すり設置済（○年○月）
- 家族：長男が月1回来訪、孫の来訪は不定期
第2表との整合と、見直しのタイミング
運営指導で確認されるのは、第2表と第3表の整合です。第2表で「週2回」のサービスが、第3表で週3回になっていれば指摘の対象になります。回数・曜日・時間帯を、第2表を見ながら合わせます。
曜日や時間の変更は、多くの場合は軽微な変更として扱えますが、変更のたびに第3表は差し替え、変更を伝えた事業所と日付を第5表に残します。施設サービス計画では、第3表のほかに日課計画表（第4表）があり、1日の流れはそちらに書きます。
よくある質問
記載要領では「主な日常生活上の活動」と「週単位以外のサービス」を書くことになっており、インフォーマルな支えを入れることが望ましいとされています。家族の訪問や配食、通いの場などを入れると、サービスのない時間を誰が支えているかが分かり、第2表のインフォーマルサービスとのつながりも見えます。
目安で構いません。「9:30〜16:30 通所介護」「7:30頃 朝食」のように、生活の柱が分かる程度です。分刻みの正確さより、その方の1日のリズムと、サービスが入るタイミングが伝わることが大切です。
「テレビを見て過ごす」「横になっている時間が多い」と、そのまま書きます。それ自体がアセスメントの情報で、活動量の少なさが課題なら第2表の目標につながります。無理に活動を作って書く必要はありません。
事業所のサービス提供時間（例：9:30〜16:30）を書き、送迎の目安を「9:15頃お迎え」のように主な日常生活上の活動欄に添える形が分かりやすいと感じます。サービス提供時間と送迎時間を混ぜると、第2表の頻度・時間との整合が取りにくくなります。
定期巡回は月単位の包括的なサービスで、訪問の時間や回数は状態に合わせて事業所と調整します。第3表には「おおよその訪問時間」として定期の訪問を書き、通報に応じる随時対応は「週単位以外のサービス」の欄に書くと、1週間の流れと緊急時の体制の両方が伝わります。
その時点の形を書き、見直しの予定を「週単位以外のサービス」に書いておくのがおすすめです。曜日や回数を変えたときは第3表を差し替え、変更を伝えた事業所と日付を第5表に残します。
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。現在は在宅医療クリニック 統括として、医療と介護の連携に運営の立場から関わっています。記録に何年も苦しんだ経験と、医療の側から見える連携の視点をあわせて、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載している文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
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