居宅介護支援のモニタリングの書き方・記録のポイント

モニタリングの位置づけ

居宅介護支援では、運営基準により、少なくとも1か月に1回は利用者のお宅を訪問して面接し、少なくとも1か月に1回はモニタリングの結果を記録することとされています。

なお、令和6年度の介護報酬改定により、一定の要件を満たす場合にはテレビ電話装置等を活用したモニタリング（オンラインモニタリング）も可能となりました。ただし要件や運用の細部は保険者によって解釈が異なる場合があるため、実施の前に確認することをおすすめします。

何を確認するのか

漫然と訪問するのではなく、次の点を意識して確認すると、記録すべきことが明確になります。

• 短期目標の達成状況（達成した／途中／達成できていない）
• サービスが計画どおり実施されているか
• サービスに対するご本人・ご家族の満足度や思い
• 心身の状況や生活環境に変化がないか
• 新たな課題が生じていないか
• 計画の変更が必要かどうか

「変わりなし」で終わらせない

最も避けたいのが、「特に変わりなし」だけで終わる記録です。これでは、何を確認した結果として変わりないのかが分かりません。

「歩行器での移動が安定しており、前回同様に見守りのみで実施できている。転倒は発生していない」と書けば、確認した事実と評価が伝わります。

• ◯ 週2回の通所介護の利用が定着し、他利用者との会話も見られている。
• × デイサービスに行けている。（誰が見ても同じ状況が浮かばない）
• ◯ 服薬カレンダーの活用により、飲み忘れは月1〜2回程度に減少している。
• × 服薬管理は良好。（何をもって良好なのか不明）

事実と判断を分けて書く

記録では、観察した事実と、そこから導いた専門職としての判断を分けて書くと、後から読み返したときに根拠が追えます。

「食事量が3割程度に減っている（事実）。低栄養の進行が懸念されるため、管理栄養士へ相談する（判断と対応）」という書き方です。誰から聞いた情報かも明記しておくと、より正確な記録になります。

次のアクションまで書く

モニタリングは、記録して終わりではありません。課題が見つかったなら、それに対して何をするのかまで書きます。

「次回のサービス担当者会議で支援内容を再検討する」「主治医へ情報提供する」「福祉用具の追加を検討する」といった記載があると、記録が次の支援につながります。

第5表（居宅介護支援経過）との関係

モニタリングの結果は、居宅介護支援経過（第5表）に記録するのが一般的です。日々の連絡調整の記録と混在しますが、モニタリングとして訪問した回については、その旨が分かるように記載しておくと、後から確認しやすくなります。