看護小規模多機能のケアプラン文例10選｜看護小規模多機能型居宅介護計画の書き方
看護小規模多機能の計画は、通い・訪問・泊まりに看護が加わります。介護職員と看護師が、それぞれどんなときに何をするのかが読めないと、計画が現場で使われません。状態像ごとに、ニーズから支援の内容までを1組にした文例を10組載せました。
看護小規模多機能の文例（ニーズ・目標・支援の内容）
最終更新：2026年10月11日／令和6年度介護報酬改定後の制度に基づき、様式は事業所によって違うため、欄の名前は一般的な呼び方で示しています。
「ケアプラン」の名前の整理
- 居宅介護支援 → ケアマネジャーが「居宅サービス計画」を作成する。
- 地域密着型サービス（グループホーム、小規模多機能、看護小規模多機能など） → 各事業所が、それぞれの「サービス計画」を作成する。
| サービス | 計画書の名前 |
|---|---|
| 居宅介護支援 | 居宅サービス計画（ケアプラン） |
| 小規模多機能型居宅介護 | 小規模多機能型居宅介護計画 |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 看護小規模多機能型居宅介護計画このページ |
| グループホーム（認知症対応型共同生活介護） | 認知症対応型共同生活介護計画 |
このページは、看護小規模多機能型居宅介護の事業所が作成する「看護小規模多機能型居宅介護計画」の文例です。
看護小規模多機能型居宅介護計画の位置づけと書き方
看護小規模多機能型居宅介護計画は、実務では「ケアプラン」と呼ばれることが多い計画です。ただ、ケアマネジャーが作る居宅サービス計画そのものではありません。ケアプランとして同じ役割を持つ計画として、居宅サービス計画の作成の手続きに準じて作ります。
様式は事業所によって違い、居宅サービス計画書の標準様式を使う所も、別の様式を使う所もあります。このページの文例は、欄の名前を「ニーズ／長期目標／短期目標／支援の内容」として載せています。お使いの様式の欄に合わせて置き換えてください。
看護小規模多機能型居宅介護は、小規模多機能型居宅介護の「通い」「訪問」「泊まり」に、訪問看護を組み合わせて支えるサービスです。医療の必要が高い方や、退院直後・看取りの時期の方が、家での生活を続けるために使うことが多いサービスです。
支援の内容は、通い・訪問・泊まりのどれを、どんなときに使うかに加えて、看護師が何を観て、何を行い、変化のときに主治医とどう連携するのかが分かるように書きます。
状態像ごとの文例10組
1組ごとに「ニーズ／長期目標／短期目標／支援の内容」を横に並べています。「コピー」を押すと右下のメモ板にたまります。続柄・道具・時間帯などは、その方のものに置き換えてください。
1. 退院直後で、床ずれの処置が必要な方
退院したばかりで床ずれの処置が必要だが、家に帰って暮らしたい
床ずれが治り、自宅での生活を続けられる
床ずれが悪化せず、退院後の生活に慣れられる
看護師が訪問と通いの際に、主治医の指示に基づいて傷の処置と観察を行う。退院してしばらくは泊まりも使い、体の向きの変え方をご家族と一緒に確かめる。慣れてきたら通いと訪問を中心にする。
2. 最期まで家で過ごしたい方
最期まで、住み慣れた家で家族と過ごしたい
痛みや苦しさがやわらぎ、望む場所で穏やかに過ごせる
痛みや息苦しさが強いときに、すぐに相談できる
看護師が訪問で痛みや呼吸の状態を観て、主治医と連携して対応する。介護職員は訪問で身の回りの介助とご家族の休息を支える。ご家族の疲れが強いときは、ご本人・ご家族の意向を確かめたうえで泊まりも使う。
3. 胃ろうから栄養をとっている方
胃ろうの管理があっても、家族の負担を減らしながら家で暮らしたい
胃ろうのトラブルなく、家族と自宅での生活を続けられる
通いや泊まりの日も、決まった時間に栄養の注入を受けられる
通いと泊まりの日は、事業所で看護師が栄養の注入と胃ろうの周りの観察を行う。自宅にいる日は、看護師が訪問で状態を確かめ、ご家族の手技の相談にのる。ご家族の休息が必要なときは泊まりを使う。
4. 心不全で、入退院を繰り返してきた方
心臓の病気と付き合いながら、入院せずに家で暮らしたい
心不全が悪化せず、自宅で過ごせる
体重やむくみの変化が早めに見つかり、主治医に伝わる
通いの日は看護師が体重・むくみ・息切れを確かめ、通わない日は訪問で確かめる。悪化のサインがあるときは主治医に報告する。体調が不安定な時期は、泊まりで様子を見る。
5. 在宅酸素を使いながら、人と会いたい方
息苦しさがあっても、人と会う楽しみを続けたい
息切れで生活が止まらず、通いの場での交流を続けられる
酸素を使いながら、通いで昼食やレクリエーションに参加できる
通いの日は、看護師が呼吸の状態を確かめ、息切れの少ない過ごし方を職員と共有する。自宅では訪問で酸素の使い方と体調を確かめる。体調を崩したときは、主治医と相談して訪問を増やす・泊まりを使うなど、組み合わせを変える。
6. 物忘れがあり、持病の薬を欠かせない方
物忘れがあっても、持病の薬を欠かさずに家で暮らしたい
持病が安定し、自宅での生活を続けられる
毎日、職員の確認を受けて服薬できる
通いの日は事業所で、通わない日は介護職員の訪問で服薬を確かめる。看護師は体調と服薬の状況を確かめ、主治医と連携する。体調を崩したときは泊まりで様子を見る。
7. 便秘が続きやすい方
便秘で苦しまずに過ごしたい
排便のリズムが整い、お腹の不快感なく過ごせる
排便の記録をもとに、便秘が続く前に看護師が対応できる
通いと泊まりの日は、職員がトイレへの誘導と排便の記録を行い、看護師が確かめる。必要なときは、主治医の指示に基づいて看護師が排便の処置を行う。自宅にいる日は、訪問で排便の様子と食事・水分を確かめる。
8. 医療的なケアに、ご家族が不安を感じている方
家族が不安なく介護を続けられるように、相談できる所がほしい
家族が安心して介護を続けられ、自宅での生活を続けられる
ご家族が、困ったときの相談先と連絡の方法を知っている
看護師が訪問の際に、ご家族の不安や介護の方法についての相談にのる。送迎や通いの際にもご家族の話を聞き取り、職員と看護師で共有する。ご家族が休みたいときは泊まりを使う。
9. トイレまで歩き続けたい方
自分の足で、トイレまで歩き続けたい
家の中をトイレまで、自分で歩いて行ける
見守りのもとで、トイレまで歩ける
通いの日は、職員と一緒に歩く練習と体操を行い、看護師が体調を確かめる。訪問の日は、家の中の動線と手すりの位置を一緒に確かめる。
10. 体調を崩しやすく、入院を避けたい方
熱が出たり体調を崩したりしても、できるだけ家で過ごしたい
体調の変化に早めに対応してもらい、自宅での生活を続けられる
体調の変化を、職員と看護師が早めに見つけられる
通いや訪問のたびに、職員が体温や食事・水分の量を確かめ、看護師に伝える。看護師は状態を確かめ、主治医に報告して指示を受ける。体調が落ち着くまでは、訪問を増やすか泊まりを使う。
よくある質問
Q. 看護小規模多機能型居宅介護計画は、ケアプランですか？
実務では「ケアプラン」と呼ばれることが多い計画です。ただ、ケアマネジャーが作る居宅サービス計画そのものではありません。ケアプランとして同じ役割を持つ計画で、居宅サービス計画の作成の手続きに準じて作ります。
Q. 小規模多機能の計画と、どこが違いますか？
通い・訪問・泊まりに、看護を組み合わせられることです。計画では、看護師がどんなときに何をするのかが分かるように書くと、介護職員と看護師の役割が読み取れます。
Q. 様式は、居宅サービス計画書と同じですか？
事業所によって違います。居宅サービス計画書の標準様式を使う所も、別の様式を使う所もあります。このページの文例は、欄の名前を「ニーズ／長期目標／短期目標／支援の内容」として載せています。お使いの様式の欄に合わせて置き換えてください。
Q. 看護の内容は、どこまで書けばよいですか？
私は「何を観るか」「どんな処置を、主治医の指示に基づいて行うか」「変化のときに誰に知らせるか」が分かる程度に書くようにしています。細かな手順まで書くと計画が読みにくくなるので、どこまで書くかは事業所の中で看護師と相談して決めてください。