居宅療養管理指導のケアプラン文例10選｜居宅サービス計画書（第2表）のニーズ・目標・サービス内容
居宅療養管理指導は、第2表に書かれていなかったり、「薬剤師の訪問」の一行だけだったりすることがあります。医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士などの助言を、暮らしの中でどう生かすのか。状態像ごとに、ニーズからサービス内容までを1組にした文例を10組載せました。
居宅療養管理指導の文例（ニーズ・目標・サービス内容）
最終更新：2026年10月12日／令和6年度介護報酬改定後の制度に基づき、現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
「ケアプラン」の名前の整理
- 居宅介護支援 → ケアマネジャーが「居宅サービス計画」を作成する。
- 地域密着型サービス（グループホーム、小規模多機能、看護小規模多機能など） → 各事業所が、それぞれの「サービス計画」を作成する。
| サービス | 計画書の名前 |
|---|---|
| 居宅介護支援 | 居宅サービス計画（ケアプラン）このページ |
| 小規模多機能型居宅介護 | 小規模多機能型居宅介護計画 |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 看護小規模多機能型居宅介護計画 |
| グループホーム（認知症対応型共同生活介護） | 認知症対応型共同生活介護計画 |
このページは、ケアマネジャーが居宅サービス計画（第2表）に居宅療養管理指導を位置づけるときの文例です。
居宅療養管理指導を第2表に位置づけるときの考え方
居宅療養管理指導は、通院が難しい方の自宅を、医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士・歯科衛生士などが訪問し、療養上の管理や指導を行うサービスです。
区分支給限度基準額の管理の対象には入らないサービスですが、第2表には基本的に書きます。医療の関わりをチームで共有でき、ほかのサービスとのつながりが見えやすくなります。
サービス内容には、だれが・何を確かめ・その内容をだれに伝えるかを書くと、助言が日々の支援に生きてきます。訪問した専門職から届く情報は、介護支援専門員が受け取り、関係する事業所と共有します。
状態像ごとの文例10組
1組ごとに、第2表の様式と同じ並び（ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 → サービス種別）で載せています。「コピー」を押すと右下のメモ板にたまります。続柄・道具・時間帯などは、その方のものに置き換えてください。
1. 薬の種類が多く、飲み忘れや飲み間違いがある方
薬を正しく飲んで、体調を安定させたい
薬を自分で管理し、体調をくずさずに過ごせる
一包化とカレンダーを使い、飲み忘れが週1回以下になる
薬剤師の訪問による薬の整理と一包化、飲み方の説明、残った薬の確認と主治医への報告、訪問介護との服薬の状況の共有
居宅療養管理指導
2. 通院が難しくなってきた方
通院が難しくなっても、自宅で診てもらいながら暮らしたい
病状が安定し、自宅での生活を続けられる
体調の変化を早めに伝え、悪くなる前に対応を受けられる
医師の訪問による病状の確認と療養上の助言、介護支援専門員への情報の提供、体調が変わったときの連絡の方法の確認
居宅療養管理指導
3. 入れ歯が合わず、食事がしにくい方
入れ歯を合わせて、好きなものをしっかりかんで食べたい
自分の歯と入れ歯で、食事を楽しめる
入れ歯の調整を受け、痛みなく食事ができる
歯科医師の訪問による入れ歯の調整と口の中の診察、手入れの方法の助言、食事の形についての情報の共有
居宅療養管理指導
4. 口の中の汚れから、肺炎をくり返している方
口の中をきれいにして、肺炎をくり返さないようにしたい
口の中を清潔に保ち、肺炎を起こさずに過ごせる
毎食後の口の手入れが、介助を受けて続けられる
歯科衛生士の訪問による口の中の清掃と手入れの指導、ご家族・訪問介護員への手入れの方法の説明
居宅療養管理指導
5. 食事の量が減り、体重が落ちてきた方
しっかり食べて、体力を取り戻したい
体重を保ち、元気に過ごせる
食べやすい献立で、食事を残さず食べられる日が増える
管理栄養士の訪問による食事の内容と量の確認、食べやすい献立や栄養を補う食品の提案、調理を担うご家族・訪問介護への助言
居宅療養管理指導
6. 糖尿病や腎臓病で、食事に制限がある方
食事の制限があっても、食べる楽しみを持ち続けたい
制限を守りながら、食事を楽しめる
塩分に配慮した献立を、週の半分以上で続けられる
管理栄養士の訪問による食事の聞き取りと助言、味つけの工夫や食材の選び方の提案、配食・訪問介護の調理との調整
居宅療養管理指導
7. 痛み止めなど、使い方の調整が必要な薬がある方
痛み止めを上手に使って、痛みをおさえて過ごしたい
痛みが落ち着き、穏やかに過ごせる
痛みが強まったときに、追加の薬を迷わず使える
薬剤師の訪問による薬の使い方の説明、痛みと副作用（便秘・眠気など）の確認、主治医・訪問看護への報告
居宅療養管理指導
8. 飲み込みにくく、薬が飲みにくい方
飲み込みにくくても、必要な薬をきちんと飲みたい
むせずに、薬を飲み続けられる
飲みやすい形の薬で、毎回飲める
薬剤師による薬の形（粉薬・貼り薬など）の検討と主治医への提案、飲み方のご家族・訪問介護員への説明
居宅療養管理指導
9. 一人暮らしで、体調の変化を伝えにくい方
一人でも、体の変化に早く気づいてもらいたい
体調の変化に早めに対応を受け、入院せずに暮らせる
訪問のたびに、気になることを伝えられる
医師・薬剤師の訪問時の体調と生活の様子の確認、介護支援専門員への情報の提供、訪問介護・訪問看護との情報の共有
居宅療養管理指導
10. 看取りの時期で、症状をやわらげたい方
苦しさをやわらげて、最期まで家で過ごしたい
痛みや息苦しさがおさえられ、穏やかに過ごせる
症状が変わったときに、すぐに薬の調整を受けられる
医師の訪問による症状の確認と療養上の助言、薬剤師による薬の届けと使い方の説明、訪問看護・介護支援専門員との情報の共有
居宅療養管理指導
よくある質問
Q. 居宅療養管理指導は、第2表に書かなくてもよいのですか？
第2表には、基本的に書きます。区分支給限度基準額の管理の対象には入らないサービスですが、医師や薬剤師などの関わりは、ほかのサービスの内容にも影響します。書いておくと、チームで共有しやすくなります。
Q. サービス種別の欄は、どう書きますか？
「居宅療養管理指導」と書き、だれが訪問するのか（医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士・歯科衛生士など）が分かるようにしておくと、読み手に伝わります。
Q. 医師や薬剤師から届いた情報は、どう扱いますか？
居宅療養管理指導では、訪問した専門職から介護支援専門員へ情報が提供されます。届いた内容は支援経過に残し、関係する事業所と共有します。計画の見直しが必要な内容であれば、担当者会議で取り上げます。