居宅介護支援（ケアマネジャーの支援）のケアプラン文例10選｜居宅サービス計画書（第2表）のニーズ・目標・サービス内容
第2表のサービス種別に「居宅介護支援」と書く行は、「連絡調整」「相談援助」の一言で終わってしまいがちです。ケアマネジャー自身が、だれと・何を・どう進めるのか。状態像ごとに、ニーズからサービス内容までを1組にした文例を10組載せました。
居宅介護支援の文例（ニーズ・目標・サービス内容）
最終更新：2026年10月12日／令和6年度介護報酬改定後の制度に基づき、現行の居宅サービス計画書標準様式に基づいて作成しています。
「ケアプラン」の名前の整理
- 居宅介護支援 → ケアマネジャーが「居宅サービス計画」を作成する。
- 地域密着型サービス（グループホーム、小規模多機能、看護小規模多機能など） → 各事業所が、それぞれの「サービス計画」を作成する。
| サービス | 計画書の名前 |
|---|---|
| 居宅介護支援 | 居宅サービス計画（ケアプラン）このページ |
| 小規模多機能型居宅介護 | 小規模多機能型居宅介護計画 |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 看護小規模多機能型居宅介護計画 |
| グループホーム（認知症対応型共同生活介護） | 認知症対応型共同生活介護計画 |
このページは、ケアマネジャーが居宅サービス計画（第2表）に居宅介護支援を位置づけるときの文例です。
居宅介護支援を第2表に位置づけるときの考え方
第2表には、介護保険のサービスだけでなく、ケアマネジャー自身が担う支援も、サービス種別を「居宅介護支援」として、基本的に書きます。受診や手続きの調整、医療機関との連絡、ご家族の相談などです。
書いておくと、ケアマネジャーが何を担うのかが、ご本人・ご家族と各事業所に伝わります。「連絡調整」「相談援助」の一言ではなく、だれと・何を・どんなときに行うのかまで書くと、チームの中での役割が見えやすくなります。
すべてのニーズに居宅介護支援の行をつくる必要はないと考えています。ほかのサービスでは担えず、ケアマネジャーが動くことで前に進むことにしぼると、計画が読みやすくなります。どこまで書くかは、保険者や事業所の考え方も確かめてください。
状態像ごとの文例10組
1組ごとに、第2表の様式と同じ並び（ニーズ → 長期目標 → 短期目標 → サービス内容 → サービス種別）で載せています。「コピー」を押すと右下のメモ板にたまります。続柄・道具・時間帯などは、その方のものに置き換えてください。
1. いくつもの医療機関にかかっている方
複数の病院にかかっていても、体のことを安心して任せたい
病状が安定し、自宅での生活を続けられる
受診の結果と薬の変更が、関わる人に伝わっている
受診のあとの結果の聞き取り、主治医・薬局・各事業所への情報の共有、体調に変化があったときの主治医への連絡と受診の調整
居宅介護支援
2. 入退院をくり返している方
退院したあとも、困らずに家で暮らしたい
退院後の生活が安定し、再び入院せずに過ごせる
退院の前に、必要なサービスと用具が整っている
入院先の相談員・看護師との連絡、退院前カンファレンスへの参加、退院日に合わせたサービスと福祉用具の調整、退院後1か月の状況の確認
居宅介護支援
3. 一人暮らしで、手続きや書類に不安がある方
役所の手続きや書類で、困らないようにしたい
必要な手続きを、期限までに済ませられる
更新の手続きと届いた書類を、一緒に確かめられる
要介護認定の更新申請の代行、届いた書類の確認と説明、必要な窓口（地域包括支援センター・市役所など）へのつなぎ
居宅介護支援
4. 費用の心配から、サービスを控えがちな方
お金の心配をしすぎずに、必要なサービスを使いたい
負担できる範囲で、必要な支援を受けながら暮らせる
使える負担軽減の制度を知り、手続きができる
利用者負担の見込みの説明、負担を軽くする制度の情報提供と申請の支援、負担に合わせたサービスの組み合わせの見直し
居宅介護支援
5. 介護しているご家族が疲れている方
家族に無理をかけすぎずに、家で暮らし続けたい
ご家族が休みながら、介護を続けられる
ご家族が、困りごとを早めに相談できる
訪問時と電話でのご家族の話の聞き取り、休息のためのサービスの提案と調整、介護の方法や制度についての情報提供
居宅介護支援
6. 認知症があり、これからの暮らし方を考えたい方
これからも自分らしく暮らす方法を、一緒に考えてほしい
ご本人の思いが、これからの支援に生かされている
ご本人・ご家族と、今後の希望について話す機会が持てる
ご本人の思いの聞き取りと記録、ご家族・主治医との話し合いの場の調整、権利を守る制度（成年後見制度など）の情報提供
居宅介護支援
7. サービスの利用に、気が進まない方
無理のない形で、少しずつ人の手を借りたい
自分に合ったサービスを、納得して使えている
見学や体験を通して、使ってみたいサービスが見つかる
ご本人の気持ちと理由の聞き取り、事業所の見学・体験の調整と同行、利用を始めたあとの感想の確認と見直し
居宅介護支援
8. 一人暮らしで、緊急のときが心配な方
一人でも、何かあったときにすぐ助けてもらいたい
緊急のときの連絡の流れが整い、安心して暮らせる
緊急の連絡先と対応の順番を、関わる人が知っている
緊急連絡先の一覧の作成と共有、緊急通報の仕組みや地域の見守りの情報提供と申請の支援、民生委員・ご近所との連絡の調整
居宅介護支援
9. 福祉用具や住宅改修を考えている方
家の中を、安全に動けるようにしたい
住まいが整い、転ばずに暮らせる
自分に合う用具や改修の内容が決まる
福祉用具専門相談員・リハビリの専門職との同行訪問の調整、住宅改修の理由書の作成と申請の支援、使い始めたあとの確認
居宅介護支援
10. 看取りの時期で、関わる人が多い方
最期まで家で過ごしたいので、関わる人に同じ思いでいてほしい
ご本人・ご家族の希望に沿って、最期まで自宅で過ごせる
状態が変わったときに、チームがすぐに動ける
主治医・訪問看護との日々の情報の共有、状態の変化に合わせたサービスと用具の速やかな調整、ご家族の不安の聞き取り
居宅介護支援
よくある質問
Q. 居宅介護支援は、第2表に書かなくてもよいのでは？
第2表には、基本的に書きます。医療機関との連絡や手続きの支援など、ケアマネジャーが動くことで前に進むことを書いておくと、ご本人・ご家族と各事業所に、ケアマネジャーの役割が伝わります。
Q. サービス内容が「連絡調整」ばかりになります。
だれと・何を・どんなときに、を足すと具体的になります。「受診のあとに結果を聞き取り、主治医・薬局・各事業所へ共有する」のように書くと、実際の動きが見えてきます。
Q. モニタリングや担当者会議も、第2表に書きますか？
どの方にも行う業務なので、書かない考え方もあります。その方に特有の理由があるとき（状態が変わりやすく、訪問の回数を増やすなど）は、書いておくとチームに伝わります。取扱いは、保険者や事業所の考え方も確かめてください。