モニタリングの記入例42選｜モニタリングシートの書き方・欄ごとの文例

訪問時、ご本人は居間で新聞を読んでおり、表情は穏やか。「デイの日は疲れるけど楽しい」と話される。食事は妻が用意し3食摂取。短期目標「週2回の通所介護に休まず通う」は達成。体調・生活に大きな変化はなく、現行の計画を継続する。

短期目標「歩行器で室内を安全に移動できる」について、訪問時にトイレまでの移動を確認。ふらつきなく自力で移動でき、この1か月転倒なし。目標は達成。次の段階として、屋外歩行の練習を通所リハビリに依頼する方向で、次回の計画見直しで検討する。

短期目標「お薬カレンダーを使って朝夕の薬を飲む」は達成。カレンダーを確認したところ飲み忘れは今月1回のみ。ご本人「見えるところにあると忘れない」と話される。次期は服薬の自己管理を続けながら、受診同行の回数を減らす方向で検討する。

短期目標「週1回、地域のサロンに参加する」は達成。4回中4回参加し、民生委員からも「よく話されている」と情報あり。ご本人「行くと1週間が早い」と話される。外出の機会が生活のリズムになっており、現行の支援を継続する。

短期目標「入浴の機会を週2回確保する」は達成。通所介護で週2回入浴し、皮膚トラブルなし。ご本人「さっぱりする」と話される。夏場に比べ発汗が減ったため、次期は清潔保持の方法を本人と相談しながら回数を見直す。

短期目標「食事を3食とる」は達成。妻より「毎食、声をかければ食べている」と聞き取り。体重は前月と変わらず52kg台を維持。配食の継続と、月1回の体重確認を続ける。

短期目標「週2回の通所介護に通う」は未達成。今月は4回中2回欠席。ご本人は「朝の準備が間に合わない」と話される。妻より「送迎時間が早く、着替えが終わらない」と聞き取り。事業所に送迎時間の調整を依頼し、次月に再評価する。

短期目標「日中はトイレで排泄する」は一部達成。日中の失敗は月2回程度まで減ったが、夜間はおむつを使用している。ご本人「夜は間に合わない」と話される。夜間のみポータブルトイレの併用を提案し、次回訪問で使用状況を確認する。

短期目標「毎日15分の体操を続ける」は一部達成。ご本人は「気が向いた日だけ」と話され、実施は週2〜3日。目標の設定が高かった可能性があるため、次期は「週3日」に修正し、通所リハビリの職員から声かけを依頼する。

短期目標「買い物に自分で行く」は未達成。膝の痛みが増しており、300mの距離を歩けなくなっている。ご本人「痛くて途中で休む」と話される。整形外科の受診結果を確認のうえ、目標の見直しと訪問介護の買い物同行を検討する。

短期目標「デイサービスで他の利用者と話す」は一部達成。職員より「あいさつはできるが、レクには参加しない」と情報あり。ご本人「まだ慣れない」と話される。無理に促さず、席の配置を工夫してもらうよう事業所に依頼し、3か月後に再評価する。

短期目標「月2回の短期入所で介護者が休息をとる」は一部達成。長女の勤務が不規則になり、予定した2回のうち1回しか利用できなかった。計画した回数が実態に合っていないため、次回の担当者会議で利用日の決め方を見直す。

通所介護の連絡帳と職員からの聞き取りでは、入浴は毎回実施、レクリエーションにも参加している。ご本人は「風呂に入れるのがありがたい」と話す。サービスはニーズに合っており、利用継続。特記事項なし。

訪問介護（生活援助）は週2回、計画どおり実施。ヘルパーより「冷蔵庫の中の管理が難しくなっている」と報告あり。買い物の内容を一緒に決める時間を5分設けてもらうよう依頼し、次回訪問で様子を確認する。

訪問看護は週1回実施。血圧は130〜140台で安定、下肢の浮腫は軽度。看護師より「内服は自己管理できている」と報告。医療面は安定しており、現行の回数を継続する。

福祉用具貸与（特殊寝台・手すり）を確認。ベッドの高さが合っておらず、立ち上がりに力が要る様子が見られたため、その場で事業者に連絡し調整を依頼。使用状況は次回訪問で再確認する。

短期入所生活介護を月1回2泊3日で利用。ご本人「思ったより悪くない」、長女「その間に休めた」と話される。介護者の休息としての目的を果たしており、継続とする。

訪問介護の利用について、ご本人が「他人に家に入られたくない」と2回続けてキャンセルしている。ヘルパー事業所からも同様の報告。ご本人の気持ちを傾聴し、掃除ではなく買い物同行から始める案を提案したところ「それならいい」と了承。サービス内容を変更する方向で調整する。

訪問時、ご本人から「夜中にトイレに3回以上起きる」と新たな訴え。妻も「夜中に廊下で転びそうになった」と話す。夜間の転倒リスクが高まっているため、主治医への相談と、廊下への手すり設置（住宅改修）の検討を提案。次回訪問までに福祉用具事業所と連絡をとる。

体重が3か月で4kg減少していることを確認（本人の申告と通所介護の測定記録）。食事量は変わらないとのことだが、間食が減っている。低栄養の進行が懸念されるため、主治医へ情報提供し、管理栄養士による栄養相談の利用を検討する。

同じ話を短時間に繰り返す場面が前回より増えている。妻より「炊飯器の使い方を聞かれることが増えた」と聞き取り。認知機能の変化が疑われるため、次回受診時に主治医へ伝えていただくよう依頼し、必要に応じて区分変更申請を検討する。

居間から寝室までの間に新聞と雑誌が積まれており、つまずきの危険がある。ご本人は「片づけはあとで」と話される。転倒予防の観点から訪問介護の生活援助の内容に整理を加えることを提案し、ご本人の同意を得た。

夏場から続く食欲低下に加え、今月は入浴を嫌がる日が出ている。ご本人「めんどうくさい」と話される。意欲の低下がうかがわれ、うつ状態の可能性も考えられるため、主治医に情報提供のうえ、通所介護の職員とも様子を共有する。

内服薬が変更されたことを、長女からの聞き取りで把握（降圧薬が1剤追加）。ふらつきの訴えはないが、起立時の注意が必要と考えられる。訪問介護・通所介護の各事業所に変更内容を伝え、様子の変化があれば連絡をもらうよう依頼した。

主介護者の長女より「仕事が忙しく、夜の見守りがつらい」と相談あり。表情に疲れがみられる。ご本人の状態は安定しているが、介護者の負担が増しており、短期入所の利用を提案。長女は「月1回なら」と了承。次回の担当者会議で調整する。

妻（80代）自身の通院が増えており、送迎や食事の準備が負担になりつつある。「まだ大丈夫」と話されるが、調理の頻度が減っている様子。配食サービスの利用を情報提供し、次回訪問までに検討していただくこととした。

別居の長男が月2回来訪し、買い物と金銭管理を担っている。今月から来訪が月1回に減ったとのこと。生活費の管理に不安が出ないよう、日常生活自立支援事業について情報提供し、必要時には地域包括支援センターと連携する。

介護者である夫から「デイのない日にどう過ごさせればよいか分からない」と質問あり。日中の過ごし方を一緒に整理し、午前は洗濯物たたみ、午後は散歩という流れを提案。次回訪問で実行できているかを確認する。

家族間で今後の方針（自宅で続けるか、施設を検討するか）の意見が分かれている。今回は双方の考えを聞き取るにとどめ、判断を急がないことを確認。次回のサービス担当者会議で、本人の意向を中心に整理する場を設ける。

今月の受診結果について、ご本人と長女から聞き取り。主治医より血圧のコントロールは良好、内服は変更なしとのこと。訪問看護からも「浮腫の増悪なし」と報告あり。健康管理の目標は維持できている。引き続き訪問看護と情報を共有する。

9月5日から9月14日まで肺炎で入院。退院後2日目に訪問。体力の低下がみられ、以前は自立していた入浴に見守りが必要な状態。退院時カンファレンスの内容を踏まえ、通所介護の入浴を当面は週2回に増やす方向で調整する。

主治医より「次回から訪問診療に切り替える」と説明があったと長女から聞き取り。通院の負担が減る一方、日中の急変時の連絡先を整理する必要があるため、訪問看護・訪問診療の連絡体制を一覧にしてご家族に渡した。

在宅酸素の使用状況を確認。安静時2L、労作時3Lの指示どおり使用できている。ご本人「入浴のときは息が切れる」と話される。通所介護の入浴時に酸素流量の確認をお願いし、必要時は主治医に相談することとした。

口腔内の状態について、訪問歯科から「義歯が合わなくなってきている」と情報提供あり。食事の際に時間がかかるとのご家族の話とも一致する。歯科受診の調整を行い、次回モニタリングで食事量の変化を確認する。

看取り期。訪問時は傾眠がちで、声かけに短く反応される。訪問看護より「痛みのコントロールはできている」と報告。妻は「そばにいられてよかった」と話される。本人・家族の希望どおり自宅で過ごせており、状態の変化に応じて随時サービスを調整する。

今月はテレビ電話（画面をとおして本人と面接）でモニタリングを実施。ご本人の表情・応答、居室の様子を画面で確認し、変化がないことを確認した。テレビ電話での実施について本人・家族の同意を得ている。来月は居宅を訪問する予定。

入院中のため居宅訪問はできず。病棟の看護師と電話で情報交換し、リハビリの進み具合とおおよその退院時期（9月下旬）を確認。退院後の生活を見据え、退院前カンファレンスへの参加を依頼した。訪問できなかった理由と代替の確認方法を記録に残す。

認知症があり、ご本人からの聞き取りが難しいため、表情・居間の様子・冷蔵庫の中身・服薬カレンダーなど、目で見える情報から状況を確認した。妻からの聞き取りとあわせ、大きな変化はないと判断する。

独居。訪問時、郵便物が数日分たまっていたが、食事・服薬はできている。ご本人「外に出るのがおっくう」と話される。閉じこもりの傾向がみられるため、通所介護の回数を週1回から2回に増やすことを提案し、ご本人の同意を得た。

区分変更申請を検討。この2か月で移乗に介助が必要な場面が増え、現在の要介護2ではサービスの量が足りなくなっている。ご本人・長女に説明のうえ申請の意向を確認し、主治医意見書の依頼について受診時に相談していただくこととした。

サービス全体への満足度をご本人に確認。「今のままでいい」「ヘルパーさんが来る日が楽しみ」と話される。ご家族からも要望なし。生活状況、健康状態ともに安定しており、現行の計画を継続する。次回モニタリングは○月○日訪問予定。

短期目標の期間（3か月）が終了。目標「声かけにより朝夕の服薬ができる」は、お薬カレンダーの導入後、飲み忘れが週1回程度まで減少し、おおむね達成。次期は「自分でカレンダーを確認し服薬できる」を目標に設定する方向で、ご本人・ご家族と合意した。