総合的な援助の方針の文例30選｜ケアプラン第1表の書き方と記入例

「住み慣れた家で一人の生活を続けたい」というご本人の希望を尊重し、認知症による物忘れがあっても安全に暮らせるよう、服薬と食事の確認、火の元の見守りを中心に、訪問介護・通所介護・ご家族が連携して支援します。異変に気づいた事業所は速やかにケアマネジャーへ連絡し、長女（電話：000-000-0000）と共有します。

「もう一度自分の足で外を歩きたい」という目標に向けて、通所リハビリでの歩行訓練と、自宅での転倒予防を柱に支援します。血圧の変動については訪問看護が観察し、主治医（○○医院：000-000-0000）と連携します。ご本人の意欲を大切に、できたことを本人・家族・チームで共有していきます。

転倒への不安から外出を控えている状況に対し、住環境の整備と歩行の安定を優先し、安心して動ける範囲を少しずつ広げていけるよう支援します。転倒時は救急要請とあわせて長男（電話：000-000-0000）へ連絡し、主治医に報告します。

ご本人の在宅生活を続けるために、主介護者である長女の負担軽減を最優先とし、短期入所と訪問介護を組み合わせて、長女が休息と仕事の時間を確保できるよう支援します。ご本人の夜間の様子は各事業所で共有し、変化があれば早めに計画を見直します。

糖尿病の合併症を防ぐため、服薬・インスリン注射・食事の自己管理を医療と介護が協力して支えます。血糖値や受診状況は訪問看護が把握し、主治医（○○クリニック：000-000-0000）へ定期的に報告します。ご本人の「好きなものを食べたい」気持ちも尊重しながら、無理のない範囲で続けられる方法を一緒に探します。

妻との死別後、外出と会話の機会が減っている状況に対し、通所介護での交流と生活リズムづくりを通して、心身の機能低下を防ぎます。ご本人のペースを大切にし、無理に参加を促すのではなく、楽しみを見つけられる関わりをチームで心がけます。

ご本人の「最期まで自宅で過ごしたい」という意思とご家族の思いを尊重し、苦痛の緩和と穏やかな時間を最優先に、主治医・訪問看護・介護サービスが連携して支援します。急変時は訪問看護（000-000-0000、24時間対応）へ連絡し、訪問看護から主治医へ報告します。ご家族の不安や疲労にも目を向け、必要な支援を速やかに調整します。

退院直後で体力が低下しているため、当面は自宅での生活に慣れることを目標に、訪問看護による体調観察と訪問介護による生活支援を組み合わせて支援します。再入院の兆候（発熱、食事量の低下、息切れ）がみられた場合は、訪問看護から主治医（○○病院：000-000-0000）へ速やかに連絡します。

ご夫婦二人での生活を続けたいという希望を尊重し、お二人それぞれの状態に合わせた支援を組み合わせます。夫の通院と妻の家事負担が重ならないよう、サービスの曜日を調整し、離れて暮らす長男（電話：000-000-0000）とも月1回、状況を共有します。

精神的な不調により生活リズムが乱れやすい状況に対し、ご本人の安心を第一に、決まった時間の訪問と声かけで生活の土台を整えていきます。服薬と受診は訪問看護と精神科（○○病院：000-000-0000）が連携して支え、体調の波があるときは無理に活動を促さず、チームで見守ります。

「家族と一緒に、この家で暮らし続けたい」というご本人の思いと、「できるだけ家でみたい」というご家族の思いを大切に、夕方の落ち着かなさには同じ声かけで対応できるよう、ご家族・通所介護・訪問介護で関わり方をそろえます。ご家族が休める時間を確保するため、短期入所を定期的に利用します。様子に急な変化があったときは、主治医（○○クリニック：000-000-0000）へ相談します。

ご本人がこれまで続けてきた家事や畑仕事を、できる形で続けられるよう、手順をひとつずつ伝える関わりをチームで統一します。うまくいかなかった所を指摘するのではなく、できた部分を言葉にして伝えます。服薬は訪問介護と薬局が確認し、飲み忘れが続くときは主治医に報告します。

外へ出て歩くことはご本人の大切な習慣であるため、止めるのではなく、安全に続けられる方法をチームで考えます。通所介護での散歩と、ご家族の付き添いを組み合わせます。一人で出かけたときに備えて、お住まいの地域の見守りの仕組みと、連絡先（長男：000-000-0000）を関係者で共有します。

もの忘れへの不安を抱えながらも「自分のことは自分で決めたい」というご本人の思いを尊重し、予定や服薬は、カレンダーやメモなど見て分かる形に整えて、ご自分で確かめられるよう支援します。今後の暮らし方については、ご本人が話せるうちに、ご家族・主治医と一緒に考える機会を持ちます。

一人暮らしを続けたいというご本人の意思を尊重し、訪問介護・配食・通所介護の利用日をずらして、毎日だれかが様子を確かめられる体制をつくります。訪問時に応答がないとき、連絡が取れないときは、ケアマネジャーから長女（電話：000-000-0000）へ連絡し、安否を確認します。

ご家族が遠方にお住まいのため、日々の体調の変化は訪問介護と訪問看護が把握し、ケアマネジャーが月1回、次男（電話：000-000-0000）へ状況をお伝えします。急な体調不良のときは、緊急通報装置から通報し、主治医（○○医院：000-000-0000）の指示を受けます。

買い物と調理が負担になり、食事が簡単なもので済みがちな状況に対し、訪問介護による調理と配食を組み合わせ、1日3食をとれる環境を整えます。ご本人が続けてきた味つけや献立を大切にし、できる工程はご一緒に行います。体重の減少が続くときは、主治医に相談します。

書類の手続きや支払いに不安があるため、必要な手続きを一つずつ一緒に確かめます。日常の金銭管理については、ご本人の意向を確かめたうえで、利用できる制度を地域包括支援センターと検討します。近所の方や民生委員とのつながりを大切にし、気になる様子があれば、ケアマネジャーに知らせてもらえる関係をつくります。

「夫婦で、この家で暮らし続けたい」というお二人の思いを尊重し、介護を担う妻の体調と疲れに目を配りながら支援します。入浴と排泄の介助は訪問介護と通所介護が担い、妻の通院日には短期入所を利用します。妻が体調をくずしたときは、長女（電話：000-000-0000）とケアマネジャーに連絡し、サービスを臨時に調整します。

介護をしている夫にも、もの忘れが見られはじめているため、服薬と火の元の確認は、訪問介護と訪問看護が行います。お二人それぞれの担当者が情報を共有し、どちらかの状態が変わったときに、早めに支援の形を見直します。

妻の腰の負担を減らすため、特殊寝台と移乗の用具を整え、訪問リハビリの職員が、体に負担の少ない介助の方法をお伝えします。「できるだけ自分で世話をしたい」という妻の思いを尊重し、任せる部分と続ける部分を、ご夫婦と一緒に決めていきます。

お二人での生活を続けるために、無理が重なる前に相談できる関係づくりを大切にします。月1回の訪問で、お二人それぞれの体調と気持ちをうかがい、在宅での生活が難しくなったときの選択肢についても、ご本人・ご家族と少しずつ話し合っていきます。

在宅酸素療法を続けながら、「息苦しさを気にせず、家の中で動きたい」というご本人の思いを支えます。訪問看護が呼吸の状態と機器の使用状況を確認し、動作の工夫は訪問リハビリが助言します。息苦しさが強まったとき、発熱したときは、訪問看護（000-000-0000）へ連絡し、主治医の指示を受けます。

胃ろうからの栄養とたんの吸引を、ご家族が無理なく続けられるよう、訪問看護が手技の確認と体調の観察を行います。ご家族の休息のため、医療的な対応ができる短期入所を定期的に利用します。発熱があるとき、たんが増えたときは、訪問看護（000-000-0000、24時間対応）へ連絡します。

週3回の透析を続けながら、体調に合わせた生活が送れるよう支援します。通院の送迎と、透析後の体調の確認を、各事業所で分担します。水分と食事の管理は、ご本人の楽しみにも配慮しながら、透析クリニック（○○クリニック：000-000-0000）の指導に沿って支えます。体重が急に増えたとき、だるさが強いときは、クリニックに連絡します。

心不全の悪化による入退院をくり返さないよう、毎日の体重測定と服薬を、ご本人・ご家族・訪問看護で確かめます。体重の増加、むくみ、息切れがみられたときは、早めに訪問看護から主治医（○○病院：000-000-0000）へ報告します。塩分に配慮した食事は、配食と訪問介護の調理で支えます。

「痛みをおさえて、家族と家で過ごしたい」というご本人の思いを最優先に、主治医・訪問看護・薬局が連携して、痛みやつらさの緩和に努めます。状態の変化に合わせて、福祉用具とサービスを速やかに調整します。痛みが強まったとき、様子が変わったときは、訪問看護（000-000-0000、24時間対応）へ連絡します。

食事や水分がとれなくなってきている状況をご家族と共有し、ご本人が苦痛なく、穏やかに過ごせることを大切にします。無理に食べていただくのではなく、好きなものを少しずつ楽しめるよう支援します。今後の変化と、そのときの連絡先について、主治医・訪問看護からご家族へ、あらかじめ説明する機会を持ちます。

ご本人の「家で最期を迎えたい」という意思を、ご家族・主治医・訪問看護・ケアマネジャーで確かめ合い、気持ちが変わったときには、いつでも見直せるようにします。介護を担うご家族の不安と疲れに目を向け、夜間の対応や、休息のためのサービスを一緒に考えます。

一人暮らしで、最期まで自宅で過ごしたいというご本人の意思を尊重し、訪問診療・訪問看護・訪問介護の訪問を組み合わせ、1日に複数回、様子を確かめられる体制をつくります。訪問時に変化があった場合の連絡の順番（訪問看護 000-000-0000 → 主治医 → 長女 000-000-0000）を、関係者全員で共有します。