物忘れ・認知機能の予防プラン文例全34件
「物忘れ・認知機能」に関する、介護予防サービス・支援計画書（予防プラン）にそのまま使える文例を目標とする生活（1日・1年）／現在の状況／意欲・意向／課題／総合的課題／目標／支援内容／総合的な方針の項目別にまとめました。コピーしてご本人の状態・意向に合わせて修正してお使いください。キーワードで絞り込みたい場合は文例検索ツールが便利です。
この場面の主なテーマ
最終更新：2026年8月23日／令和6年度介護報酬改定後の制度および現行の介護予防サービス・支援計画書標準様式に基づいて作成しています。
ご利用にあたって：掲載文例はすべて一般的な例文です。保険者・地域包括支援センターの様式ルールとご本人の個別状況に合わせて、必ず内容を確認・修正してからお使いください。
介護予防サービス・支援計画書の様式と同じ並びです。上段の「目標とする生活」から、中段のアセスメント、下段の支援計画へ、左上から順に貼ってください。
目標とする生活（1日／1年）
4件1日朝にカレンダーで今日の予定を確認する
1日お薬カレンダーを見て、忘れずに薬を飲む
1年物忘れがあっても、工夫しながら自分の力で生活できている
1年通いの場での交流を続け、いきいきと過ごせている
アセスメント領域と現在の状況
4件健康管理直近の出来事を忘れることが増え、同じ話を繰り返すことがある
日常生活身の回りのことは自立しているが、約束や服薬をうっかり忘れることがある
日常生活鍋の火の消し忘れが数回あり、家族が心配している
社会参加物忘れへの不安から、人との交流や外出を控える傾向がみられる
本人・家族の意欲・意向
4件本人物忘れが増えてきたが、できるだけ自分の力で生活したい
本人頭を使うことをして、物忘れの進行を防ぎたい
家族物忘れが進まないか心配。早めに対策をしてほしい
家族本人の自尊心を傷つけないよう、さりげなく見守っていきたい
領域における課題（背景・原因）
4件記憶直近の出来事を忘れることが増え、約束や服薬をうっかり忘れることがある
自信低下物忘れへの不安から自信をなくし、外出や人との交流を避ける傾向がみられる
安全鍋の火の消し忘れが数回あり、安全面への配慮が必要になっている
家族の不安同じ話を繰り返すことが増え、家族に今後の生活への不安が生じている
総合的課題
3件進行予防認知機能の低下がみられ始めており、進行予防のための活動と、生活上の事故を防ぐ環境づくりが必要である
生活の工夫物忘れによる生活の支障（服薬忘れ・約束忘れ）を補う仕組みをつくり、自立した生活を維持する必要がある
交流維持不安による閉じこもりが認知機能の低下を早めるおそれがあり、交流と活動の機会の確保が必要である
目標
5件予定管理カレンダーやメモを活用し、予定や約束を自分で管理できる
服薬お薬カレンダーを使い、飲み忘れなく服薬できる
交流週1回、通所型サービスに参加し、人との交流と頭を使う活動を続けられる
安全火の元・戸締まりの確認を習慣にし、安全に生活できる
受診もの忘れ外来を受診し、状態に応じた助言を受けることができる
支援内容
7件サービス通所型サービスでの認知機能低下予防プログラム（脳トレ・回想法等）への参加
サービス地域包括支援センターによる定期的な訪問・相談
サービスもの忘れ外来への受診支援と医療機関との連携
セルフケアカレンダー・メモを使った予定の管理
セルフケア散歩など有酸素運動の習慣化
インフォーマル家族による電話での声かけと服薬の確認
インフォーマル近隣住民・民生委員によるさりげない見守り
総合的な方針
3件認知機能の低下を早期にとらえ、活動と交流の機会を保ちながら進行の予防を図り、住み慣れた自宅での生活を継続できるよう支援します
ご本人の「自分でできている」という感覚と自尊心を大切にし、さりげない見守りと記憶を補う工夫で自立した生活を支えます
ご家族の不安にも寄り添い、医療・地域と連携しながら、安心して生活を続けられる体制をつくります
1人分の通し例｜物忘れ・認知機能
Eさん（80代前半・女性・要支援2・長男夫婦と同居）。上の文例を、様式の順に1人分つなげた例です（架空の例）。
朝の薬を自分で飲み、昼食の支度を自分でする
もの忘れがあっても、家の中の役割を続けながら暮らしている
薬の飲み忘れが週2〜3回あり、同じ食材を重ねて買うことが増えた。半年前に鍋を火にかけたまま忘れたことがあり、それ以来、長男の妻が調理を代わっている。本人は「迷惑をかけている」と気にして、外出も減っている。
本人「自分のことは自分でしたい。薬くらいは自分で飲みたい」。長男の妻「火の心配はあるが、何もさせないのもよくないと思う。安全なら台所に立ってほしい」。
記憶の低下が服薬と調理の安全に影響している。家族が代わることで本人の役割が減り、自信の低下と活動の縮小につながっている。
①もの忘れにより服薬と火の扱いに不安があり、家族が代わることで本人の役割が減っている。安全を確保しながら、本人のできる力と役割を保つことが課題である。
3か月後：お薬カレンダーを使い、朝の薬を週6日以上自分で飲める。電子レンジを使って昼食の支度を自分でする。
本人：お薬カレンダーで朝の薬を確かめる。長男の妻：薬のセットと、昼食の下ごしらえを一緒に行う。薬局：お薬カレンダーへのセット。通所型サービス（週1回）：認知機能の維持を目的としたプログラムと交流。主治医：もの忘れの経過の確認。
「自分のことは自分でしたい」というご本人の思いを尊重し、服薬と予定はカレンダーで見て分かる形に整えます。火を使わない調理に切り替えて、昼食の支度という役割を残します。各担当者は、できていることを言葉にして伝え、失敗を指摘しない関わりを共通の方針とします。もの忘れの進み方は主治医と共有し、変化があれば早めに計画を見直します。
状態・続柄・サービスの種類は、その方のものに置き換えてください。総合的課題と総合的な方針の書き方は、文例40選と記載要領の解説にまとめています。
この形の下書きを、書類からAIでつくる →あわせて使えるページ
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ケアマネジャー最大15名が在籍する居宅介護支援事業所（特定事業所加算Ⅰ）で管理者を務め、自らも50名以上の利用者を担当してきました。予防プランの委託も数多く受けてきた経験から、このツールをつくっています。介護職員初任者研修・実務者研修（介護過程Ⅲ）の講師。
掲載文例は実務での使いやすさを基準に整理していますが、必ずご本人の状態・意向と保険者のルールに合わせて修正してお使いください。
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