要支援のモニタリング・支援経過・評価表の記入例70選｜訪問の月・電話の月・評価の月の書き方

定期の訪問（変わりなし）○月○日 14:00 自宅を訪問し、本人と面接（モニタリング）。玄関まで杖なしで出迎えあり。表情は明るく、「体操教室は休まず行けている」と話される。室内は片付いており、食事は3食とれている。前回の訪問から転倒・体調の変化なし。目標に沿って経過は良好と判断し、計画を継続する。次回の訪問は○月の予定と伝える。

定期の訪問（家族が同席）○月○日 10:30 自宅を訪問し、本人・長女と面接。本人は「買い物は自分で行けている」と話す。長女からは「重い物は持てないので、週末にまとめて届けている」と聞き取る。冷蔵庫の中は整理され、食材の期限切れなし。本人の役割が保たれており、長女の負担も今のところ大きくないと判断。計画を継続する。

歩行・転倒の様子を確かめた○月○日 13:30 自宅を訪問。室内の移動を見せてもらう。廊下は手すりを使い、ふらつきなく歩行できる。この3か月の転倒はなし、つまずきは1回（玄関の上がりかまち）と本人より聞き取り。玄関に踏み台を置くことを提案し、本人が検討するとのこと。通所型サービスの事業所へ、段差の上り下りの練習について共有する。

通所型サービスの様子を聞いた○月○日 15:00 自宅を訪問し、本人と面接。通所型サービスは週1回、休まず利用。「顔なじみができて、行くのが楽しみになった」と話される。自宅でも教わった体操を朝に行っているとのこと。下肢の筋力を保つ目標に沿って取り組めていると判断。事業所からの報告（出席状況・体力測定の結果）とも合っている。

訪問型サービスの様子を聞いた○月○日 11:00 自宅を訪問し、本人と面接。訪問型サービス（週1回・掃除）について、「一緒に掃除機をかけると、自分でもやる気になる」と話される。浴室の掃除はヘルパーが行い、居室の片付けは本人が行っている。できる家事を続ける目標に沿っていると判断。サービスの内容は変えずに継続する。

体調の変化を聞き取った○月○日 14:30 自宅を訪問し、本人と面接。先月から膝の痛みが強く、外出が週3回から週1回に減っていると聞き取る。整形外科は未受診。受診をすすめ、本人が来週受診すると話される。通所型サービスの事業所へ、膝の痛みと運動の内容について共有する。受診の結果は、来月の電話で確かめる。

閉じこもりがちな様子があった○月○日 10:00 自宅を訪問し、本人と面接。「寒くなってから、外に出るのがおっくう」と話され、この1か月の外出は通院のみ。食事は2食の日がある。表情はやや沈みがち。地域のサロン（毎週○曜日）を紹介し、初回は一緒に行くことを提案。本人が「行ってみる」と話される。地域包括支援センターへ状況を報告する。

計画の見直しを本人と話した○月○日 13:00 自宅を訪問し、本人と面接。目標「近所のスーパーまで歩いて買い物に行く」は、週2回できている。本人より「次はバスで駅前まで行けるようになりたい」と希望あり。目標の達成を本人と確かめ、評価の月（○月）に、新しい目標と支援の内容を一緒に考えることにした。

目標の達成状況（できている）○月○日 モニタリング（訪問）。目標「週2回、近所を15分歩く」について、訪問時に本人より聞き取り。この3か月、雨の日を除いて続けられている。歩いた日をカレンダーに丸で付けており、記録を確認した。歩行は安定し、転倒なし。目標は達成できていると判断する。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

目標の達成状況（一部できている）○月○日 モニタリング（訪問）。目標「自分で浴槽をまたいで入浴する」について、自宅の浴室で動作を確認。手すりを使えばまたげるが、「怖いので、シャワーで済ませる日が多い」と本人。入浴は週2回にとどまる。目標は一部達成と判断し、通所型サービスでのまたぎ動作の練習を事業所へ依頼する。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

目標の達成状況（できていない）○月○日 モニタリング（訪問）。目標「週1回、地域の体操教室に通う」について、この3か月の参加は2回のみ。本人より「知っている人がいなくて、行きづらい」と聞き取る。目標は達成できていないと判断。本人と話し合い、通いやすい別の場（近所のサロン）を検討する。評価の月に、目標の内容を見直す。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

サービスの実施状況○月○日 モニタリング（訪問）。通所型サービス（週1回）は、計画どおり利用できている。事業所の報告では、この3か月の欠席は1回（通院のため）。運動プログラムに意欲的に参加しているとのこと。訪問型サービス（週1回）も予定どおり実施。サービスは計画に沿って提供されていると判断する。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

本人・家族の受け止め○月○日 モニタリング（訪問）。本人は「教室に通うようになって、足が軽くなった」と話され、サービスに満足している様子。長女からは「以前より表情が明るくなった」と聞き取る。サービスの内容・回数について、変更の希望はなし。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

生活の様子（食事・家事・外出）○月○日 モニタリング（訪問）。食事は3食とれており、調理は本人が行っている。掃除は居室を本人が、浴室を訪問型サービスが行う。外出は買い物と通院で週3回ほど。服薬は自己管理で、飲み忘れなし。生活の中の役割が保たれていると判断する。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

新しい課題に気づいた○月○日 モニタリング（訪問）。訪問時、郵便物が玄関にたまり、同じ話をくり返す様子がみられた。本人に困りごとの自覚はない。長女へ電話で伝え、最近の様子を聞き取る。もの忘れについて、かかりつけ医への相談を長女と確認。地域包括支援センターへ報告し、次回の訪問を早める。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

計画を変える必要があるか○月○日 モニタリング（訪問）。目標の達成状況・サービスの実施状況・本人の意向を確かめた結果、現在の計画は本人の状態と希望に合っていると判断する。計画の変更は必要なし。次回の訪問は○月、それまでは月1回、電話で状況を確かめる。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

定期の電話（変わりなし）○月○日 10:15 本人へ電話（モニタリング）。本人が応答。声に張りがあり、受け答えははっきりしている。体調の変化なし、転倒なし。通所型サービスは休まず利用し、「体操が楽しい」と話される。困りごとはないとのこと。計画を継続する。来月は自宅を訪問することを伝える。

定期の電話（家族と話した）○月○日 18:30 長女へ電話（モニタリング）。本人は耳が遠く電話での聞き取りが難しいため、同居の長女より聞き取る。本人は食事を3食とり、デイの日以外は庭の手入れをして過ごしている。転倒・体調の変化なし。長女の困りごともなし。計画を継続する。

体調の変化を聞いた○月○日 11:00 本人へ電話。先週から腰の痛みがあり、通所型サービスを1回休んだと聞き取る。○日に整形外科を受診し、湿布が処方された。「今は家の中を歩ける」とのこと。事業所へ電話し、運動の内容に配慮を依頼。痛みが続く場合は連絡をもらうよう本人に伝える。

サービスを休んでいると聞いた○月○日 14:00 本人へ電話。通所型サービスを今月2回休んだと聞き取る。理由は「朝の支度が間に合わない」。体調は変わりないとのこと。事業所へ電話し、迎えの時刻を遅らせることができるか相談。○時の迎えに変更できると回答あり、本人に伝え了承を得る。

電話では様子が分かりにくかった○月○日 10:00 本人へ電話。応答はあるが、返事が短く、いつもより声に元気がない。体調をたずねると「変わりない」とのこと。食事の内容をたずねても、はっきりした答えが得られない。電話だけでは状況が確かめられないと判断し、○月○日に自宅を訪問する約束をした。

事業所からの報告と合わせて確かめた○月○日 通所型サービスの事業所より月次の報告を受ける。出席は4回、運動は休まず参加、体調の訴えなし。同日 15:00 本人へ電話し、「疲れは残らない」「自宅でも体操をしている」と聞き取る。事業所の報告と本人の話が合っており、計画どおり経過していると判断する。

困りごとの相談を受けた○月○日 13:20 本人へ電話。「ごみ出しの日に、集積所まで運ぶのがつらくなってきた」と相談あり。可燃ごみの袋が重い日があるとのこと。市の戸別収集の制度があることを伝え、地域包括支援センターへ対象になるか問い合わせる。結果は来週、本人へ電話で伝える。

次の訪問の日程を決めた○月○日 10:40 本人へ電話（モニタリング）。体調の変化なし、サービスは予定どおり利用。来月は3か月に1回の訪問の月であることを伝え、○月○日 14時に自宅を訪問する約束をした。長女にも同席をお願いしたい旨を伝え、本人から長女へ伝えてもらう。

目標の達成状況（電話で聞き取り）○月○日 モニタリング（電話）。本人より聞き取り。目標「週2回、近所を15分歩く」は、今月も続けられている。「先週は雨で1回だけだった」とのこと。転倒や痛みの訴えなし。目標に沿って取り組めていると判断する。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

サービスの実施状況（電話と事業所の報告）○月○日 モニタリング（電話）。本人より聞き取り。通所型サービスは今月4回、休まず利用。事業所の報告でも欠席なし。運動のあとの疲れは「その日のうちに取れる」とのこと。サービスは計画どおり実施されていると判断する。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

本人の受け止め○月○日 モニタリング（電話）。本人より聞き取り。サービスについて「今のままでよい」と話される。困っていること、変えたいことはないとのこと。声の様子は明るく、受け答えもはっきりしている。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

家族から聞いた様子○月○日 モニタリング（電話）。長女より聞き取り。本人は毎朝、新聞を取りに外へ出ており、食事も残さず食べている。もの忘れが増えた様子はないとのこと。長女の介護の負担についても変わりなし。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

体調・受診の状況○月○日 モニタリング（電話）。本人より聞き取り。今月○日に内科を定期受診し、薬の変更なし。血圧は自宅で毎朝測り、手帳に記録している。体調の変化、転倒はないとのこと。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

変化の兆しがあった○月○日 モニタリング（電話）。本人より聞き取り。「最近、立ち上がるときにふらつく」と話される。転倒はないが、外出が減っているとのこと。電話では歩行の様子が確かめられないため、訪問の予定を早め、○月○日に自宅で確認する。事業所へも共有する。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

計画を変える必要があるか（電話の月）○月○日 モニタリング（電話）。電話での聞き取りと、事業所からの報告を合わせて確かめた。目標への取り組み、サービスの利用、体調に変わりはなく、計画の変更は必要なしと判断する。来月は自宅を訪問し、目標の達成状況を本人と確かめる。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

訪問して確かめることにした○月○日 モニタリング（電話）。電話にて本人より聞き取るが、食事や外出の様子について答えがあいまいで、状況を確かめられなかった。計画が合っているかの判断は、訪問のうえで行う。○月○日に訪問の約束をした。以上を○月分のモニタリングの結果として記録する。

事業所から様子を聞いた（情報収集）○月○日 11:00 通所型サービスの事業所へ電話し、今月の様子を聞き取る（情報収集）。出席は4回、運動プログラムに休まず参加。職員より、歩行が安定してきた、他の利用者との会話が増えたとの話あり。体調の訴えはなし。本人へのモニタリングは、○月○日に電話で行う。

電話がつながらなかった○月○日 10:00、14:00、翌○日 9:30 本人へ電話するも応答なし。長男の携帯へ電話し、本人は○日から長男宅に滞在中で、体調は変わりないと聞き取る。○日に自宅へ戻る予定とのこと。戻られたあと、あらためて本人へ電話する。

事業所から連絡があった○月○日 通所型サービスの事業所より電話。本日、本人が歩行中にふらつき、職員が支えたとのこと。転倒・けがはなし。血圧は○/○。本人へ電話し、今朝は朝食を食べていなかったと聞き取る。長女へ状況を伝え、受診をすすめる。

状態が変わり、臨時で訪問した○月○日 長女より電話。本人が自宅の玄関で転倒し、受診の結果、打撲と診断されたとのこと。同日 16:00 自宅を訪問。室内は伝い歩きで、立ち上がりに時間がかかる。入浴に不安があると本人。サービスの見直しが必要と判断し、地域包括支援センターへ報告。担当者会議の日程を調整する。

評価の月（目標の期間が終わる）○月○日 14:00 自宅を訪問し、本人・長女と面接。計画の期間が終わるため、目標ごとに達成の状況を本人と確かめた。「買い物に歩いて行く」は達成、「浴槽での入浴」は一部達成。本人は「もう少し続けたい」と話される。評価の結果をまとめ、次の計画の内容を本人と話し合う。

地域包括支援センターへ報告した○月○日 地域包括支援センターの担当者へ、今月のモニタリングの結果を報告。目標への取り組みは良好で、計画の変更は必要なしと伝える。担当者より了承を得る。

更新の申請・区分の変更を相談した○月○日 本人・長女と電話で相談。認定の有効期間が○月末までのため、更新の申請について説明し、長女が申請することになった。最近の立ち上がりの様子から、状態が変わっている可能性があることも伝え、認定調査では普段の様子をそのまま伝えるよう助言した。

入院の連絡を受けた○月○日 長女より電話。本人が肺炎で○○病院に入院したとのこと。入院は2週間ほどの見込み。通所型・訪問型サービスの事業所へ、入院と利用の休止を連絡。地域包括支援センターへ報告。退院の見込みが分かったら、長女から連絡をもらうことを確認した。

達成（歩いて買い物に行く）「週2回、近所のスーパーまで歩いて買い物に行く」について、評価期間中、雨の日を除き週2回続けられた。片道10分を休まず歩け、帰りは買い物袋を持って歩行できている。転倒なし。目標は達成できた。

達成（家事を続ける）「昼食を自分で作る」について、週5日は自分で調理できている。訪問型サービスの日は、職員と一緒に下ごしらえを行い、火の扱いも安全にできている。食事量も保たれており、目標は達成できた。

達成（地域の場に通う）「週1回、地域のサロンに参加する」について、評価期間中の参加は12回中11回。顔なじみができ、「行くのが楽しみ」と本人。帰りに友人と買い物に寄る日もあり、外出の機会が増えた。目標は達成できた。

未達成（浴槽での入浴）「自宅の浴槽に、自分でまたいで入る」について、手すりを使えばまたぐ動作はできるが、実際に浴槽に入れたのは月2回ほど。ほかの日はシャワーで済ませている。目標は達成できていない。

未達成（体操教室に通う）「週1回、体操教室に通う」について、評価期間中の参加は12回中3回にとどまった。自宅での体操も行えていない。下肢の筋力は、通所の体力測定で前回から変化なし。目標は達成できていない。

未達成（散歩を続ける）「毎日15分、近所を散歩する」について、はじめの1か月は続けられたが、膝の痛みが出てからは週1回ほどに減った。整形外科を受診し、治療中。目標は達成できていない。

こわさがある（入浴）本人「浴槽をまたぐとき、足がすべりそうで怖い。一人のときは入る気になれない」。長女「見ていると動作はできているが、本人が不安がっている」。

行きづらさがある（体操教室）本人「知っている人がいなくて、行っても話す相手がいない。場所も遠く、帰りが疲れる」。目標については「運動はしたいが、あの教室でなくてもよい」とのこと。

痛みがある（散歩）本人「膝が痛くて、歩くのがおっくうになった。痛みがなければ歩きたい」。妻「痛がる日は無理をさせないようにしている」。

目標が高かった本人「毎日と決めると、できない日に気が重くなる。週3回くらいなら続けられそう」。目標の回数が、今の体力や生活に対して高かったとの受け止め。

家族の手伝いが増えた長男「転ぶのが心配で、つい家事を代わりにしてしまった」。本人「やってもらえるので、自分でする機会が減った」。

こわさへの手立てが足りなかった（入浴）またぐ動作そのものはできており、原因は動作の力よりも、すべることへの不安にあると考える。浴槽内のすべり止めや、入浴の時間帯に見守りがあるかなど、不安を減らす手立てが計画に足りなかった。

場が合っていなかった（体操教室）運動への意欲はあるが、教室までの距離と、なじみの人がいないことが参加の妨げになったと考える。通いの場の選び方が、本人の生活の範囲や人づきあいに合っていなかった。

痛みで中断した（散歩）膝の痛みが出たことが主な原因であり、意欲の低下ではないと考える。痛みが出たときに、目標をいったん見直す機会を早めに持てなかった。現在は治療中で、主治医の方針を確かめる必要がある。

目標の立て方が合っていなかった「毎日」という回数が、本人の体力と生活のリズムに対して高かったと考える。達成できない日が続いたことで、取り組む気持ちそのものが下がった。達成しやすい段階を踏む目標にすべきであった。

家族との役割分担が曖昧だった家族の心配から手伝いが増え、本人が自分で行う機会が減ったと考える。どこまでを本人が行い、どこからを家族が手伝うかを、計画の中で具体的に共有できていなかった。

達成 → 次の目標へ買い物の目標は達成できたため、次は本人の希望である「バスで駅前まで出かける」を目標とする。通所型サービスで、段差の上り下りと、屋外を長めに歩く練習を取り入れる。

達成 → 自分で続けるサロンへの参加が習慣になり、友人との外出も増えている。サービスによる支援は終了とし、今後は本人が自分で続けていく。困ったときは地域包括支援センターへ相談できることを伝える。

未達成 → 手立てを変える（入浴）浴槽内のすべり止めマットと、浴槽の縁に付ける手すりの導入を検討する。通所型サービスで、またぐ動作を職員の見守りのもとでくり返し、自信をつける。目標は続ける。

未達成 → 場を変える（運動）体操教室に代えて、自宅から歩いて行ける通いの場を本人と一緒にさがす。初回は同行する。目標は「週1回、運動の場に参加する」に改める。

未達成 → 主治医に確かめる（痛み）膝の治療の見通しと、運動してよい範囲を主治医に確かめる。それまでは、いすに座ってできる体操に切り替える。痛みが落ち着いた段階で、散歩の目標を回数を減らして再開する。

未達成 → 目標を小さくする目標を「週3回、10分歩く」に改め、できた日をカレンダーに記録する。達成できたら、本人と相談して回数や時間を少しずつ増やす。

計画を続ける目標への取り組みは順調で、生活の中の役割も保たれている。本人の「自分のことは自分で続けたい」という意向に沿って、現在の支援を続ける。体調の変化があったときは、早めに計画を見直す。

計画を変える一部の目標が達成できておらず、原因は目標と手立てが本人の生活に合っていなかったことにあると考える。本人・家族と話し合い、通いやすい場と、達成しやすい目標に改めて、計画を作り直す。

支援を終える目標はいずれも達成でき、本人が自分で続けられる見通しがついた。サービスによる支援は終了とする。今後は地域の活動への参加を続け、状態に変化があったときは、地域包括支援センターへ相談するよう伝える。

状態が下がり、認定の見直しを考える評価期間中に転倒があり、歩行と入浴に介助が必要な場面が増えている。現在の計画では支えきれないと判断し、本人・家族と相談のうえ、区分変更の申請を検討する。主治医と事業所へ状況を共有する。

医療との連携を強める痛みや体調の波が、目標への取り組みに影響している。主治医と治療の見通しを共有し、運動の内容は事業所と相談して無理のない範囲にする。本人の意欲を大切にしながら、体調に合わせて目標を調整する。

評価のために訪問した○月○日 14:00 自宅を訪問し、本人・長女と面接。計画の評価期間が終わるため、目標ごとに達成の状況と、できなかった理由を本人・長女にたずねた。内容を介護予防支援・サービス評価表に記入し、今後の方針を本人と話し合った。

評価表を地域包括支援センターへ出した○月○日 評価表を地域包括支援センターの担当者へ提出し、評価の内容と今後の方針を説明。担当者より、方針について了承を得る。意見欄の記入を受け、プランは変更とする。

次の計画を説明し、同意を得た○月○日 10:30 自宅を訪問。評価の結果をふまえた新しい介護予防サービス・支援計画書の原案を、本人・長女へ説明。目標と支援の内容について同意を得る。サービス担当者会議を○月○日に開くことを伝える。